36例急性呼吸窘迫综合征的综合治疗观察

张瑶 郑彦彦 矫秀红

36例急性呼吸窘迫综合征的综合治疗观察

张瑶 郑彦彦 矫秀红

目的探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的有效治疗方法。方法 对36例ARDS患者采用综合治疗措施，包括积极治疗原发病，控制感染，抢救休克，保持酸碱平衡及水电解质平衡，保护胃肠功能;同时采用美国TUCO公司的PB840型呼吸机进行机械通气治疗。结果本组患者经综合治疗后，痊愈27例，发生呼吸机相关性肺炎(VAP)2例，无气胸、纵隔气肿发生。结论选择正确的机械通气模式，积极治疗原发病，控制炎症反应、尽快纠正休克、保护脏器功能等综合措施是ARDS的有效治疗方法。

呼吸窘迫综合征;机械通气

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭［1］。我科对36例ARDS患者进行了综合治疗观察，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，男25例、女11例，年龄26～65岁;其中严重胸外伤13例，重型颅脑损伤11例，重症胰腺炎3例，重症肺部感染6例，休克3例，均符合中华医学会呼吸病学分会制定的ARDS诊断标准［2］。

1.2 治疗方法 积极治疗原发病，控制感染，抢救休克，保持酸碱平衡及水电解质平衡，保护胃肠功能，严重创伤者予以骨折复位、固定等处理。同时采用美国TUCO公司的PB840型呼吸机进行机械通气治疗。应用通气模式为同步间隙指令通气(SIMV)加呼气末正压(PEEP)，小潮气量(6～8 ml/kg)，严格限制气道平台压，吸气期峰值限制在2.94kPa以下，PEEP使用范围0.49～1.57 kPa。

1.3 统计学方法 使用SPSS 13.0软件，对数据进行统计分析，计数资料采用t检验和χ2检验，以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

本组36例经综合治疗后，痊愈27例，死亡9例，病死率25%。经治疗一周后，25 例患者的 PaO2、PaCO2、SaO2、PaO2/FiO2、脉率和呼吸频率均比治疗前明显改善(P＜0.01)，发生呼吸机相关性肺炎(VAP)2例，经相应处理后治愈;无气胸、纵隔气肿发生。

3 讨论

目前，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的主要治疗原则仍是综合治疗，包括积极治疗原发病，加强呼吸支持，加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持。机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征非常有效的方法［3］，为防止呼吸机相关性肺损伤，应采用肺保护性通气策略，即小潮气量、呼气末正压、允许性高碳酸血症。ARDS行机械通气的指征包括：①FiO2＞50%，PaO2＞60 mm Hg;②虽然 PaO2＞60 mm Hg，但PaCO2＞45 mm Hg或pH＜7.3，表明发生呼吸肌疲劳或气道被分泌物阻塞，导致通气功能下降;③虽然PaO2＞60 mm Hg，但氧疗过程中PaO2急剧下降，对增加FiO2反应不佳者。本文采用了同步间隙指令通气(SIMV)加呼气末正压(PEEP)的通气模式。SIMV较完全支持通气有一定优越性，可在一定程度防止呼吸肌萎缩，呼吸机易于和自主呼吸协调，对血液动力学影响较少，气压伤发生率较低，通气不足或过度发生机会和程度较少，易于逐渐过度到撤机。PEEP是最常用的呼吸模式，它能扩张萎缩的肺泡，纠正通气/血流比值失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散，有效地提高PaO2，使更多肺泡维持在开放状态，既可改善氧合，又减少肺萎陷伤。呼吸机通气参数调节应以ARDS的通气目标为根据，特别注意保护性通气策略的实施，当FiO2＞50%应警惕氧中毒，在保证氧合情况下，尽可能使用较低FiO2;由于ARDS患者肺顺应性下降，过高潮气量可导致气管压的增高及肺泡过度通气发生，最终导致呼吸机相关肺损伤(VILI)，笔者认为保证潮气量在6～8 ml/kg，既能保证有效氧合，又能减少VILI发生。为了减少VAP发生，我科还采取了以下措施：①呼吸机管道每周更换1次，湿化液每天更换;及时倾倒呼吸机管道中的冷凝水。②按需吸痰，吸痰时严格执行无菌操作原则。③保持气囊处于充盈状态;病情允许时患者取半坐卧位，防止误吸。④口腔护理2～3次/d，保持口腔清洁。⑤保持病室空气新鲜流通［4］。本组36例经综合治疗后，痊愈27例，死亡9例，病死率25%。仅发生呼吸机相关性肺炎(VAP)2例，经相应处理后治愈;无气胸、纵隔气肿发生。

总之，选择正确的机械通气模式，积极治疗原发病，控制炎症反应、尽快纠正休克、保护脏器功能等综合措施是ARDS的有效治疗方法。

［1］ Beasley MB.The pathologist＇s approach to acute lung injury.Arch Pathol Lab Med，2010，134(5)：719-727.

［2］ 中华医学会呼吸病分会.ALI/ARDS的诊断标准(草案).中华结核和呼吸杂志，2000，23(4)：203.

［3］ 罗雁红，卢仲毅，钱永如.呼吸机相关性肺炎的病原学诊断及治疗进展.国外医学：儿科学分册，2003，30(4)：208-210.

［4］ 梁炜.双相气道正压通气治疗急性呼吸窘迫综合征48例的监护.中国误诊学杂志，2009，9(32)：8008.

157000 黑龙江省牡丹江红旗医院重症监护室(张瑶);黑龙江省鸡西市人民医院(郑彦彦 矫秀红)