胸腔积液115例分析

李娟

对我院自2006年6月～2008年5月收治的130例胸腔积液患者的临床资料进行回顾性分析，结合典型临床表现、影像学检查、胸水及血清学实验室检查进行胸膜活检、支气管镜等检查,所有患者明显好转，随诊3～6个月确诊为渗出性胸膜炎115例，现总结如下。

1 临床资料与胸腔积液检查

1.1 一般资料 115例胸腔积液患者中,男68例，女47例。年龄19～80岁，平均年龄39.4岁。其中,大量积液22例，中等量积液78例，少量积液15例。胸腔积液位于右侧58例，左侧45例，双侧12例。确诊为结核性胸膜炎79例（68.7％），癌性胸腔积液30例（26.1％），肺炎所致的胸腔积液5例（4.3％），化脓性胸膜炎1例（0.9％）。

1.2 临床表现 79例结核性胸膜炎中咳嗽58例；发热47例，其中低热35例，高热12例；胸闷45例；呼吸困难10例；心悸2例；咯血5例；痰中带血8例。30例癌性胸腔积液中胸闷气喘27例，心慌7例，胸痛5例，咳嗽咯血13例，低热23例。5例肺炎中均有畏寒、发热、咳嗽，其中3例有痰中带血丝。1例化脓性胸膜炎以胸闷、咳嗽、活动后气喘为主，无畏寒发热及寒战，后期出现轻微胸痛、纳差、消瘦、乏力。

1.3 胸腔积液检查结果见表1。

表1 胸腔积液检查结果

2 治疗结果

79例结核性胸膜炎患者经利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗痨治疗、抽胸水、胸腔内注入地塞米松、顺铂、利多卡因或口服强的松治疗后78例治愈。其中1例双侧胸腔积液胸水脱落细胞检查示大量中性粒细胞，PPD试验强阳性，但ADA6u/L、LDH550U/L、胸部CT示结核病灶，经抗痨治疗一周复查胸水超声示胸水明显吸收，3个月随访胸水已完全吸收。另外1例胸水ADA2U/L、PPD试验强阳性、胸部CT显示结核病灶，抗痨治疗胸水明显吸收，但一月后复查胸水超声示胸水明显增多，建议到外院行胸膜活检。活检未见肿瘤细胞，半年后发现颈部一肿大淋巴结，行淋巴结活检病理示腺癌，在外院化疗，现仍健在。1例化脓性胸膜炎患者80岁，经青霉素、氧哌嗪青霉素、奥硝唑抗炎治疗，反复抽胸水，反复生理盐水+庆大霉素和甲硝唑胸腔冲洗、胸腔内注入甲硝唑和庆大霉素；氨基酸、脂肪乳、白蛋白营养支持治疗。因经济原因13天自动出院，回当地巩固治疗。第23天到我院复查胸部CT示胸水已完全吸收，遗留胸膜肥厚。5例肺炎经先舒+青霉素抗炎及抽胸水治疗，7～10天胸水完全吸收。30例癌性胸腔积液中经胸水脱落细胞检查、纤支镜检查、胸膜活检、淋巴结活检确诊鳞癌15例（50％），腺癌9例（30％），肺泡细胞癌3例（10％），恶性胸膜间皮瘤3例（10％）。其中26例依据病理类型予以全身化疗（DP+TXT方案或NP方案）、抽胸水、细针穿刺持续引流、胸腔内注入化疗药物、支持疗法等无效，多因经济原因自动出院，随访因多器官功能衰竭而亡。一例转院治疗，二月后死亡。3例恶性胸膜间皮瘤给予COD方案（环磷酰胺+长春新碱+地塞米松）化疗、抽胸水、胸腔内注入丝裂霉素治疗无效，自动出院。

3 讨论

健康人的胸腔内为负压，胸液中含蛋白质，有胶体渗透压。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高；脏层胸膜则由肺循环供血，静水压低。体循环与肺循环血膜以相等速度被吸收。胸膜炎症可使管壁通透性增高，较多蛋白质进入胸膜腔，使胸液渗透压升高，肿瘤可压迫、阻断淋巴引流，致使胸液中蛋白质积累，导致胸腔积液[1-2]。结核性胸膜炎是渗出性胸膜炎中最常见的一种，根据病史、结核中毒症状、体征、胸部X线片或CT检查、胸水化验、PPD试验诊断不难。治疗多采用四联抗痨+激素+抽胸水治疗。部分患者抽水后胸腔内注入地塞米松、顺铂、利多卡因，对促进胸水吸收、减少粘连、减轻疼痛有良好的效果。本组中一例化脓性胸膜炎发病3个月就诊，无畏寒发热，后期出现胸闷活动后气喘，右胸痛，胸部CT示巨大包裹性胸腔积液。患者体质极度消耗，采用半卧位抽胸水，胸水涂片找到化脓性葡萄球菌，抗炎治疗有效。治疗本病除全身用药外，还要反复抽水，胸腔冲洗，胸腔内注入抗生素，若不能控制感染则采用闭式引流术（该患者体瘦，其胸膜不易愈合，故未采用闭式引流术）。肺炎所致的胸腔积液胸水涂片找到G+球菌，抗炎治疗有效。恶性胸水多为血性，一般胸水中红细胞计数大于100×109/L，LDH大于500U/L，ADA小于20U/L，CEA及CA125较正常值高出10～30倍。结核性胸膜炎起病时胸痛明显，随着胸水的增加，胸痛常减轻或消失，癌性胸膜炎的胸痛随着胸水的增多而加剧。癌性胸腔积液的最后诊断要依据胸水细胞学检查、纤支镜检查及胸膜活检。

[1]周一平.909例胸腔积液病因与诊断分析[J].新医学,2005,36（6）：327-328.

[2]王玉伟,闫辉.不明原因胸腔积液167例病因分析[J].临床医学杂志,2007,14（23）：9-10.