32例急性白血病患者血常规六项参数的动态观察

刘传才

急性白血病（AL）是血液系统常见病，目前除骨髓移植外，主要依靠化疗，但化疗的主要副作用是骨髓抑制。化疗后骨髓抑制引起感染、出血及骨髓不缓解等是病人死亡的重要原因。临床上要达到缓解又没有致命的骨髓抑制，是我们理想的治疗方案。如何控制和调整治疗方案是我们需解决的一道难题。通过观察急性白血病（AL）患者的血小板计数（PLT）、血小板压积（PCT）、平均血小板体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）、白细胞（WBC）及血红蛋白（Hb）六项血常规参数在初诊时、首次化疗骨髓抑制最重时、骨髓第一次缓解时多项指标的变化，同时也观察首次化疗后PLT最高值及最低值，来探讨AL患者CR组及NR组血常规多项参数的变化及其临床意义，来指导临床治疗。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32例患者为我院近三年住院的初诊AL患者，其中急性淋巴细胞白血病8例，急性非淋巴细胞白血病24例，经正规化疗并追踪至完全缓解（CR）或至少四疗程以上。最后25例达CR，男15例，女10例，年龄11～66岁，中位年龄31岁；7例经正规化疗四疗程以上NR，男4例，女3例，年龄34～66岁，中位年龄46岁。所有病例均符合国内急性白血病的诊断标准[1]，入院时均无肝、肾功能损害，亦无免疫性疾病、慢性心肺疾病、高原居住史。对照组为随机抽取的81例在我院做健康体检的职工，男34例，女47例，年龄22～59岁，中位年龄41岁。

1.2 检测方法

采用德国拜耳（BAYER）公司生产的ADVIA 120全自动血细胞分析仪，全套试剂由BAYER公司提供。采血时间为早晨6～7时（采血次数由血象的动态变化灵活调整），空腹平卧30min，取静脉血1.8ml，加入盛有10lEDTA-K2的真空采血管中，立即充分混匀，1h内由仪器进行自动测定。

1.3 观察指标

观察每个病例在初诊时、首疗程化疗骨髓抑制最重时、第一次骨髓缓解时PLT、MPV、PDW、PCT、WBC、Hb值，同时观察第一次化疗后血小板的最高值及最低值。

1.4 统计方法

血常规多项参数采用SPSS12.0统计学软件中单因素方差分析中多样本均数间的多重比较；PLT最高值、PLT H/L与疗效的关系采用x2检验中费歇尔精确检验（Fisher’s Exact Test）。

2 结果

2.1 AL患者及正常人的血常规参数测定结果见表1。

CR组中的初诊时（观察组1）患者PLT、PCT、MPV及Hb显著低于对照组；CR组中骨髓抑制最重时（观察组2）各项参数均显著低于对照组（P＜0.001），但与观察组1相比无显著差异（P＞0.05）；各组PDW相比均无差异（P＞0.05）；除Hb外第一次骨髓缓解组各项参数与对照组比较亦无显著差异（P＞0.05）；7例NR组中初诊时（观察组3）PLT、PCT、Hb数值明显低于对照组（P均＜0.05）；与观察组1无明显差异（P＞0.05）；NR组中骨髓抑制最重时（观察组4）AL患者的PLT、PCT、WBC及Hb数值显著低于对照组（P＜0.001），但与观察组2无明显差异（P＞0.05）。

2.2 首疗程化疗后PLT最高值与疗效的关系见表2，首疗程化疗后PLT H/L值与疗效的关系见表3。首次化疗后血小板最高值≥100×109/L占24例，CR 21例（占87.5％），PLT最高值＜100×109/L占8例，CR 4例（占50％）；PLT H/L≥10有21例，CR 21例（达100％），PLT H/L＜10有11例，CR4例（占36.4％）。

2.3 对AL各观察组及对照组多项参数分别与各自PLT进行相关分析结果显示

对照组PCT与PLT之间呈显著正相关（r=0.874,P＜0.001），PDW、MPV与PLT之间呈显著负相关（r=-0.350，P＝0.001；r=-0.427,P＜0.001）；观察组1与观察组2 PCT与PLT之间均呈显著正相关（r分别为0.994和0.653,P＜0.001）；第一次骨髓缓解组PCT与PLT之间呈显著正相关（r=0.816,P＜0.001），PDW、MPV与PLT之间呈显著负相关（r=-0.645,P＜0.001；r=-0.540,P＜0.05）；观察组3PCT与PLT之间呈显著正相关（r=0.572,P＜0.05）；观察组4PCT与PLT之间呈显著正相关（r=0.840,P＜0.05），PDW与PLT之间呈显著负相关（r=-0.738,P＜0.05）。

表1 AL患者及正常组血常规多项参数的测定数值比较±s）

表1 AL患者及正常组血常规多项参数的测定数值比较±s）

注：与对照组相比，＃P＜0.001；▲P＜0.05。

组别 例数 PLT（×109/L） PCT（％） PDW（fL）（％） MPV（fL） WBC（×109/L） Hb（g/L）对照组 81 197.14±47.45 0.21±0.05 0.58±0.08 10.88±1.32 6.16±1.39 136.62±16.34观察组1 25 65.96±96.20＃ 0.06±0.09＃ 0.50±0.23 8.68±2.05＃ 13.12±27.72 72.80±24.56＃观察组2 25 45.80±61.70＃ 0.06±0.09＃ 0.47±0.26 9.10±1.81＃ 1.95±1.80＃ 58.48±16.87＃第一次骨髓缓解组 25 202.48±89.67 0.20±0.08 0.50±0.19 10.13±1.61 6.78±7.75 84.00±22.84＃观察组3 7 98.86±101.34▲ 0.06±0.07▲ 0.67±0.10 10.41±2.86 13.2±19.81 87.57±33.17▲观察组4 7 40.57±29.21＃ 0.03±0.03＃ 0.67±0.10 10.74±2.41 1.06±0.37＃ 69.86±25.23▲

3 讨论

对25例已经CR的AL患者血常规六项参数进行分析发现：我们观察到仅Hb在第一次骨髓缓解组与对照组相比有显著差异，可能与红细胞寿命长，骨髓中红系分化成熟时间长有关，Hb在CR期恢复到正常要比WBC及PLT慢。本结果支持文献[2]AL的CR诊断标准（CR标准中去除Hb观察指标），比过去的诊断标准更早，更合理反映患者CR情况。故在临床中通过观察骨髓及血常规的变化可以早期预测疗效。

表2 急性白血病首疗程化疗后PLT最高值与疗效的关系[n（％）]

MPV在国外现已广泛应用，它主要用于区分PLT减少的原因。一般情况下，骨髓增生低下造成的PLT减少，MPV降低。如果由于PLT破坏增加而引起PLT减少，则MPV增大[3]。AL患者MPV减少，可能由于白血病细胞在骨髓中恶性增生，抑制了正常造血，使骨髓巨核细胞成熟不良，故血小板减少的同时MPV降低。与我们观察到的AL在初诊及化疗骨髓抑制时PLT、MPV明显降低结果相符。MPV还与PLT功能有关，国外研究认为，大的血小板代谢活跃、粘附、聚集及止血能力强[4-5]。国内研究也认为，MPV与血小板功能有关，呈显著正相关，MPV在一定程度与血小板的超微结构、酶活性及功能状态有密切关系，MPV较大的血小板比MPV较小者致密体多，是更年轻的血小板，具有更高的功能活性，其代谢更活跃，粘附聚集及止血能力更强，在凝血中有更大的作用[6-7]。王英杰等[8]报道认为，一些疾病由于多种因素的作用，PLT可发生体内活化，然后聚集，释放颗粒并导致血小板空竭、衰退和寿命缩短，最后引起MPV及血小板计数（PLT）等血小板参数的下降。CR组中初诊时、骨髓抑制最重时MPV均显著低于对照组。提示AL初诊时、骨髓抑制最重时除PLT减少外还存在PLT功能不良，可能是这类患者容易出血死亡的重要原因。

MPV增大也可作为骨髓功能恢复的较早期指征，有报道指出，白血病化疗时MPV增加是骨髓恢复的早期症候之一，如果MPV随血小板数持续下降，则为骨髓衰竭的征兆，MPV越小，提示骨髓抑制越严重，MPV上升后，血小板数才逐步上升[9]。化疗的目的在于消灭尽可能多的白血病细胞群。化疗药物一般都有抑制骨髓的副作用。因此，在化疗后骨髓抑制期，患者MPV进一步减少。经过强烈化疗后，如果白血病细胞对化疗方案敏感，则骨髓内白血病细胞被杀灭后成对数下降，与此同时骨髓内巨核细胞则恢复增生，有可能在短期内快速增长，外周血中PLT也可以迅速增多，预示CR的可能。相反，如果白血病细胞对化疗不敏感或耐药，则骨髓内巨核细胞不仅仍处于抑制状态，而且由于化疗作用致进一步下降，PLT不仅不回升，甚至继续下降。这与我们观察到化疗后PLT值变化与CR率一致。我们资料显示，首次化疗后血小板最高值≥100×109/L占24例，CR 21例（占87.5％），PLT最高值＜100×109/L占8例，CR 4例（占50％）；PLTH/L≥10有21例，CR21（达100％），PLTH/L＜10有11例，CR4例（占36.4％）。故观察第一次化疗后血常规中PLT等参数的动态变化可早期预测预后，根据预测结果调整治疗方案，指导治疗。

另外，同时也对7例NR的AL患者血常规参数进行分析，NR组中初诊时及化疗后骨髓抑制最重时血常规多项参数低于对照组，但NR组中初诊时血常规各项参数与CR组中初诊时相比无差异；NR组中骨髓抑制最重时PLT、PCT、WBC及Hb显著低于对照组，但与CR组中骨髓抑制最重时无差异。提示AL疗效及预后与初诊时、首疗程化疗骨髓抑制最重时PLT等数值关系不大，进一步提示AL的疗效和预后可能主要与首疗程化疗后血小板等参数的动态变化有关。

[1]张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].2版.北京：科学出版社,1998：168-214.

[2]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2004：607-607.

[3]Bessman JD,Gilmer PR,Gardner FH.Use of mean platelet volume improves detection of platelet disorders[J].Blood Cells,1985,11（1）：127-135.

[4]Thompson CB,Eaton KA,Princiotta SM,et al.Size dependent platelet subpopulations：relationship of platelet volume to ultrastructure,enzymatic activity,and function[J].Br J Haematol,1982,50（3）：509-519.

[5]Khandekar MM,Khurana AS,Deshmukh SD,et al.Platelet volume indices in patients with coronary artery disease and acute myocardial infarction：an Indian scenario.J.Clin[J].Pathol,2006,59：146-149.

[6]张道杰,彭立义,张进国,等.F-800血液分析仪对血瘀证的诊断价值[J].山东医学院学报,1995,19（5）：325-326.

[7]孙朝晖,朱爱辛,刘海英,等.老年急性感染性疾病血小板四项参数检测的临床意义[J].实用老年医学,1997,11（4）：162-163.

[8]王英杰,王宇明.重型病毒性肝炎血小板分析4项参数初步观察[J].中国实用内科杂志,1996,16（3）：155-156.

[9]Gondo K,Miyachi H,Tanaka Y,et al.Estim ation of megakaryothrombopoiesis by mean platelet volume in leukemia patients during the course of chemotherapy and patients undergoing bone marrow transplantation[J].Rinsho Ketsueki,1993,34（7）：835-841.