分步治疗儿童慢性鼻窦炎的体会

李臻

儿童鼻窦炎是常见病，由于儿童鼻腔鼻窦解剖及生理的特殊性，使其病因、症状、诊断和治疗与成人不相同。儿童鼻腔鼻窦狭窄，鼻窦发育不全，鼻腔鼻窦黏膜脆弱，淋巴管和血管丰富，免疫防御功能较差，对变态反应原及细菌感染较成人更加敏感，且鼻窦窦口相对较大，位置相对较高等特征均使儿童易患鼻窦炎症。有关儿童慢性鼻窦炎的病因、病理生理、诊断、治疗、手术适应症、手术范围及术后处理及随访等都是需要讨论的问题。本组病人重点介绍综合药物治疗。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年3月～2010年3月在我院就诊的慢性鼻窦炎患儿80例，所有患儿均经鼻镜检查及电子纤维喉镜检查明确诊断。均无明显阿司匹林耐受不良史，均除外Kartagener综合征、Young综合征等全身性疾病及腺样体完全阻塞后鼻孔的患者。主要临床表现：鼻塞55例，脓涕50例，头痛36例，其他症状常见为嗅觉减退、鼻后滴漏综合症、睡眠时打鼾、记忆力减退等。将所有患儿分为两组，年龄2～7岁组35人，合并腺样体肥大21人；年龄8～14岁组45人，合并腺样体肥大23人（如表1）。20例经上述治疗无效后采用鼻内镜手术治疗，均为年龄较大组儿童，曾有过多次保守治疗的经历，病程1～5年，16例首次手术，4例有鼻息肉摘除术史。合并腺样体肥大8例，哮喘3例，变应性鼻炎2例。需要手术的病人均行鼻CT检查（水平+冠状位），参照1997年海口会议中华医学耳鼻咽喉科学会慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型标准，行mini-FESS[1]。

表1 两组治疗结果比较

表2 两组保守治疗疗效比较

1.2 方法 2～7岁组给予普通鼻腔冲洗，应用100ml等渗生理盐水冲洗鼻腔,2次/d,口服阿莫西林（50mg/kg,tid,服用至症状消失后1周，期间定期复查肝脏功能）和促排药吉诺通（0.12g，tid），年龄超过4岁的应用内舒拿喷鼻腔（每日晨起喷鼻腔一次,症状缓解后继续用2周）。8～14岁组如果以上颌窦为主者可行上颌窦穿刺和生理盐水冲洗，将穿刺出的分泌物送细菌培养加药敏,上颌窦注入庆大霉素和地塞米松，每周1～2次，连续3～5周，并口服阿莫西林（用法同2～7岁组）和吉诺通，内舒拿喷鼻腔。如果2周后症状不改善,选用对致病菌敏感的抗生素（依靠药敏实验），多用大环内酯类2月。保守治疗无效患儿用德国产Carl Storz鼻内镜及显示系统，能配合者采用局麻，其余均在全麻下手术。局麻用2％利多卡因20ml+1％肾上腺素3ml，全麻者用等剂量生理盐水与肾上腺素，充分麻醉鼻腔。采用Messerklinger术式，合并腺样体肥大者同时行腺样体切除，合并鼻息肉者先用吸切器切除息肉，切除钩突和筛泡，开放前组筛窦，扩大上颌窦口。根据情况处理中、下鼻甲，手术范围一般局限在窦口鼻道复合体（OMC）（mini-FESS）。术后全身用抗生素及激素治疗，48～72小时后取出鼻腔填塞物，术后一周用内舒拿喷鼻，每日冲洗鼻腔，常规定期在鼻内窥镜下行术腔清理，10～14天第一次鼻腔检查，以后1～2个月内每周来院复诊1次，3个月后每月复查1次，半年后每3个月复查1次，共随访12个月以上。

2 结果

80例病人均随访12月以上，依儿童的Lund score[2]，（保守治疗患儿如2个月以上没有症状，而后再次出现的症状为再感染并非复发）， 35例2～7岁组儿童经保守治疗治愈25例（71.4％），好转7例（20％）,无效3例（8.5％）,总有效率为91.4％。其中无效3例因腺样体肥大行鼻镜下腺样体切除术。8～14岁组中45例经保守治疗治愈20例（44.4％）,好转5例（11.1％），无效20例（44.4％）,保守治疗无效者先行腺样体切除术，mini-FESS治疗。其中13例单纯腺样体切除术加术后药物治疗后治愈，7例腺样体切除术后半年无效者行FESS。结果治愈14例（70％）,好转4例（20％），无效2例（5％）。手术有效率（90％），总治疗有效率95.6％。术后无脑脊液鼻漏、鼻泪管损伤及视神经损伤等严重并发症发生，术后下鼻甲与鼻腔粘连2例，均门诊治愈。见表2。

3 讨论

3.1 儿童鼻窦炎的病因 （1）多因急性鼻窦炎未及时有效的治疗,或反复发生迁延所致；（2）变态反应：多于一半的儿童鼻窦炎合并变应性鼻炎或哮喘，形成变应性真菌性鼻窦炎；此类患者必须行手术治疗；（3）腺样体肥大或感染：腺样体肥大或感染引起鼻阻塞，影响鼻腔、鼻窦黏膜和纤毛的功能及活动。另外，腺样体隐窝又是多种致病菌的宿主体。通过本组病例可以看出部分患者如果腺样体过大，占后鼻孔3/4～4/4，药物治疗效果欠佳；这部分患者行腺样体切除术和/或mini-FESS,治愈或好转，与以往文献报道相同[3]；（4）胃食管返流：一部分儿童通过治疗胃食管返流疾病，使鼻窦炎的症状好转[4]；（5）环境因素：生活环境的污染,如居住工厂的周围、长期接触二手烟等，都会降低纤毛的功能和活动[5]；（6）下呼吸道感染及慢性炎症：儿童慢性鼻窦炎常伴有慢性支气管炎和支气管扩张，是慢性咳嗽的主要原因。慢性鼻窦炎与慢性支气管炎及支气管扩张常互为因果，互为影响[6]；（7）遗传因素及全身性疾病：如原发和继发免疫球蛋白亚群缺陷；（8）鼻部结构异常：鼻中隔偏曲、眶下气房、鼻息肉、上颌窦发育不良、后鼻孔闭锁等。

3.2 儿童鼻窦炎的病理生理

3.2.1 结构的异常：如鼻中隔偏曲、眶下气房、鼻息肉、上颌窦发育不良、后鼻孔闭锁等。

3.2.2 窦口鼻道复合体是鼻窦炎病理生理的关键。

3.2.3 纤毛运动不良：黏液纤毛系统为鼻窦局部防御机制,当黏液的量或质的改变及纤毛功能、数量、形成或动力性能的变化，均可导致黏液纤毛功能不良或鼻窦口阻塞，引起鼻窦炎。

3.3 鼻窦炎致病菌：通过对穿刺的脓液行细菌培养加药敏发现引起儿童鼻窦炎的致病菌多为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、α-溶血性链球菌及少量的厌氧菌。

3.4 儿童鼻窦炎的药物治疗 儿童鼻窦炎常伴有腺样体病变、变应性疾病、慢性扁桃体炎、分泌性中耳炎、支气管炎等，有效的诊断与治疗特别重要。治疗以抗炎、抗水肿、促进分泌物排出为主。（1）抗生素治疗，2007年《欧洲慢性鼻窦炎鼻息肉诊疗指南》（EPOS-2007）推荐低剂量、长期使用大环内酯类药物治疗慢性鼻炎及鼻窦炎（chronic rhinosinusitis,CRS）的治疗方案受到关注。Hashiba[7]在用克拉霉素治疗难治性鼻窦炎时，发现服药12周时疗效高峰尚未出现，基于此现象推测大环内酯类药物起效较晚。国内一般认为，小剂量大环内酯类抗生素治疗慢性鼻窦炎应用药6～8周以上。但克拉霉素具有组织蓄积作用，因此，长期应用该药物，而且长期口服有可能造成消化道菌群失调。对于儿童慢性鼻窦炎的治疗开始选择阿莫西林效果不好后，可以考虑应用大环内酯类药物。本组患者对阿莫西林效果欠佳者给予克林霉素口服加饮乐多（内有益生菌），定期查肝功及听力。（2）应用糖皮质激素，孟照莉等[8]（二丙氯米松、布地耐德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松）是安全的，与安慰剂比较无统计差异。本组患者应用内舒拿喷鼻腔，大约2～3个月，勿需减量。（3）抗组胺药物治疗，有明确变态反应因素者，可予以抗变态反应治疗（全身使用抗组胺药）[1]。（4）改善黏膜纤毛的清除功能，有文献指出应用吉诺通口服3周治疗儿童慢性鼻窦炎，效果优于对照组且无明显副作用[9]。每天坚持鼻腔冲洗。鼻、鼻窦黏膜的炎症水肿,黏膜间的相互接触导致了黏膜纤毛传输功能障碍，适当的鼻腔冲洗治疗有助于改善和恢复鼻一鼻窦粘液纤毛传输功能，是治疗慢性鼻窦炎较有效的措施。

3.5 手术适应症的选择 如果单纯腺样体肥大可以鼻内镜下行腺样体切除术，术后观察1年无效者再考虑行mini-FESS。如出现上面提到的异常如鼻中隔偏曲、鼻息肉、中鼻甲、钩突肥大，额、筛、蝶窦及上颌窦积脓、OMC狭窄、后鼻孔闭锁等，均应考虑行鼻腔手术。儿童鼻腔、鼻窦解剖和病理生理与成人不同，且大部分慢性鼻窦炎患者经药物治疗后恢复的可能性大于成人，对儿童慢性鼻窦炎主张经过系统的抗生素及局部激素治疗2个月以上无效再考虑手术治疗。功能性鼻窦内窥镜手术（FESS）用于治疗儿童慢性鼻窦炎越来越普遍，许多儿童在鼻窦和面部发育成即接受该手术。据报道小猪进行动物实验和临床观察发现，手术侧鼻窦面部发育显著影响[10]。提示即使局限性前筛区手术亦可能影响儿童鼻窦面部的发育。虽然鼻窦手术并不是要求上颌窦底壁必定要在鼻腔底部水平，但手术必须小心谨慎的接近上颌窦。这在尖牙窝和下鼻道径路的鼻窦手术尤其重要。由于上颌窦的解剖部位，手术可能损伤牙蕾、窦腔下方的松质骨。而且儿童鼻窦发育在8～12岁才能完成，所以儿童手术年龄在8岁以上为佳，以免影响面部的发育，对于合并鼻息肉者应适当的放宽。

正确的选择分步治疗，接受足量的药物治疗，可以有效的治疗儿童鼻窦炎，如果效果不佳再接受手术治疗，可以免除手术带来的痛苦，减少手术引起的并发症。

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