干燥综合征合并神经系统损害9例临床分析

宋亚彬， 包晓群

干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一种主要侵犯外分泌腺的慢性炎症性疾病，属于自身免疫性疾病。按照其合并其它免疫性疾病情况，可分为原发性干燥综合征及重叠型干燥综合征。前者不合并有类风湿性关节炎等其它自身免疫性疾病，后者常合并这些疾病。因为它的病变常累及多个脏器，故常伴有多个系统的症状和体征。可同时累及分泌腺外的多脏器、多系统。累及周围神经病变可达50%以上，累及中枢神经病变约10%。本文分析9例明确诊断的原发性干燥综合征(pSS)并发神经系统损害的临床表现、病理活检、诊断、治疗、预后，分析总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 总结2001～2010年在我院神经内科住院患者中明确诊断干燥综合征合并神经系统损害的患者，所有患者均符合2002美国欧洲(us-EU)pSS的分类诊断标准，干燥综合征患者共9例，女性8例，男性1例。年龄19～61岁，平均年龄为43岁。有口腔干燥和(或)眼干燥，辅助检查有免疫学指标异常，同时排除其它结缔组织病。

1.2 研究方法 所有患者均行抗核抗体、抗Ds-DNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗SM抗体、ANCA检测，腰穿查脑脊液。周围神经受损患者均行肌电图检查。中枢神经受损患者均行头部MRI检查。其中有7例患者进行了腓肠神经活检。9例患者住院期间应用地塞米松10～40mg/d，连续应用5～7d，此后口服强的松1～3月，随访1～5年，观察其疗效及预后。

2 结果

表现为多发性单神经病1例、感觉运动神经病1例、感觉性神经病1例、多发性硬化1例、脑梗死2例、痴呆3例。按pSS确诊后出现神经系统损伤时间分析，感觉运动性神经病出现pSS确诊后1年;多发性单神经病为1.5年;多发性硬化为2年;痴呆2例为4年，1例为3年;脑梗死有1例出现pSS确诊前1年，1例在确诊后2年;感觉性神经病出现在pSS确诊前2年。pSS确诊前出现神经系统损害为22.2%。患者病程表现多样，有进行性加重、缓慢进展、缓解复发等情况。

有周围神经系统损害的患者行四肢肌电图检查，提示有不同程度的神经传导速度减慢，有诱发电位波幅降低，运动单位波幅改变。有中枢神经系统损害的患者查头部核磁、脊髓核磁，提示双侧基底节区、脑干、小脑、脊髓可出现单发或多发小灶性长T1、长T2信号病变;1例痴呆患者出现皮质、小脑萎缩，1例患者出现脑室扩张。所有患者抗核抗体阳性9例、抗Ds-DNA抗体阳性7例、抗SSA抗体阳性2例、抗SSB抗体阳性4例、抗SM抗体阳性5例。9例患者均行腰穿检查脑脊液，有1例压力增高，为220mmHg。有2例细胞总数增高，1例为135×106/L，1例600×106/L。其中蛋白增高6例，为1.2～3.7g/L，糖、氯化物均正常，lgG 指数增高1 例，1例患者脑脊液中发现寡克隆带。

病理学活检结果，6例唇黏膜活检提示腺体萎缩.腺泡内可见大量淋巴细胞和单核吞噬细胞浸润。腓肠神经活检提示有3例患者出现血管炎改变，表现为细小动脉管壁呈纤维素样坏死、管腔狭窄，血管周围有大量淋巴细胞和单核巨噬细胞浸润。患者应用激素治疗后有不同程度好转，按应用地塞米松静点后出现症状改善时间统计，2例患者在2d好转，4例在3～4d，2例在5～7d，1例在住院期间未见明显好转，院外口服强的松20d后症状逐渐改善。

3 讨论

pSS是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，累及神经系统损伤包括周围神经和中枢神经系统。累及神经系统时以周围神经系统发病率较高，依据临床表现、肌电图确诊的患者，其发病率可达50%。中枢神经病变发病率约为10%。颅神经以视神经、动眼神经、三叉神经、面神经、舌咽神经最常累及。皮质、大脑半球、侧脑室旁白质、脑干、小脑及脊髓均可出现病灶，为多发小灶性长T2信号。也可见皮质、小脑萎缩。影像学表现复杂多样，可为单发，多数为多发、弥漫性病灶［1］。

临床表现主要有认知障碍，表现为记忆力减退、进行性痴呆、人格改变。以痴呆最为常见［2］。此外可合并有多发性硬化，表现为视力障碍、肢体无力、感觉障碍等。合并脑梗死患者表现为肢体麻木、活动不灵等。合并脑炎患者表现为精神行为异常、意识障碍、头痛等。合并脊髓炎的表现为运动、感觉、自主神经功能障碍等。

脑脊液检查可在早期提示患者出现中枢神经系统病变。约50%中枢神经系统病变的患者脑脊液检查异常，表现为lgG合成增加，出现l条或多条寡克隆带。30%的患者脑脊液中细胞数增多，50%患者脑脊液中蛋白增高［3］。pSS的组织病理活检常见有典型的血管炎性改变，血管周围的炎性细胞浸润，最常累及中小静脉，其次为小动脉。肌肉活检可见萎缩的肌纤维，肌纤维变性及坏死。神经活检可见有髓神经纤维脱失，数目明显减少，可有程度不等的髓鞘脱失及轻度轴突变性。

明确诊断pSS合并神经系统损伤者主要用激素，并对症治疗。pSS合并神经系统损伤的类型不同，各种神经系统损伤的病例对激素反应不同。pSS的确诊时间、临床表现的情况、病理组织活检提示神经系统损伤的程度、激素及其它药物的规范使用决定了本病的疗效及预后。

综上所述，pSS合并神经系统损伤的临床表现极为复杂。明确诊断pSS患者出现神经系统疾病的临床表现，要想到本病的可能。出现不明原因的神经系统疾病，建议尽早完善抗核抗体、抗Ds-DNA抗体等免疫学检查。如结果异常，则高度怀疑本病，继续完善脑脊液、肌电图、病理组织活检等相关检查，尽量在pSS典型症状出现之前确诊本病，以及早药物治疗，借此提高患者生命质量、改善预后。

［1］ Ichikawa H，Ishihara K，Fujimoto R，et al.An autopsied case of Sjogren’s syndrome with massive necrotic and demyelinating lesions of the cerebellar white matter.J Neurol Sci，2004，225(1 － 2):143－148.

［2］ Walker RH，Spiera H，Brin MF，et al.Parkinsonism associated with Sjogren’Ssyndrome:three cases and a review of the literature［J］.Mov Disord，1999，14:262 －268.

［3］ Lafitte C，Amoura Z，Cacoub P，et al.Neurological complications of primary Sjogren’s syndrome［J］.JNeurol，2001，248:577－584.