慢性硬膜下血肿钻孔引流术及并发症的防治

周武涛 崔丙周 王 博 贺艳阳

郑州人民医院神经外科 郑州450003

慢性硬膜下血肿钻孔引流术及并发症的防治

周武涛 崔丙周 王 博 贺艳阳

郑州人民医院神经外科 郑州450003

目的对52例慢性硬膜下血肿的钻孔引流治疗及并发症进行研究和探讨。方法52例慢性硬膜下血肿均行钻孔引流术。结果治愈48例(92.3%),无死亡病例,颅内积气较多 4例(含 1例张力性气颅),脑内血肿 1例,血肿复发 2例,癫发作1例及脑脊液漏1例。结论了解慢性硬膜下血肿术后并发症的原因,积极采取措施对症处理,可有效预防并发症的发生。

慢性硬膜下血肿;钻孔引流术

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)可能是由于脑皮质与静脉窦之间的桥静脉撕裂所致,好发于50岁以上的老人,可无明确的或仅有轻微的头部外伤史,有的病人伴有血管性或出血性疾病。血肿可发生于单或双侧,大多数覆盖于额顶部大脑表面,介于硬脑膜和蛛网膜之间,有完整包膜[1]。目前治疗CSDH首选钻孔冲洗引流术(burr ho les irrigation and d rainage,BH ID),其操作简单、安全可靠。我院从 2004-01～2010-10收治的 52例CSDH患者行BH ID,效果良好,但仍有少数病人出现严重的并发症,现将临床诊断及治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病人52例,男31例,女21例;年龄 48～88岁,平均66.9岁。其中60岁以上44例(84.6%);有明确外伤史43例(82.7%),外伤距手术时间21 d～6个月。有高血压史28例,有服用阿司匹林类药物病史者6例,血小板减少者1例。

1.2 临床表现 本病起病缓慢,主要以头痛、头晕、记忆力减退、偏瘫及精神障碍为首发症状。多以颅内压增高及脑组织受压为主要表现,其中头痛、头晕者41例(78.8%),伴有恶心或伴有恶心、呕吐者12例(23.1%),有不同程度偏瘫者34例(65.4%),出现反应迟钝、记忆力障碍、智力障碍等精神症状者18例(34.6%)。

1.3 影像学检查 所有病人行头颅CT平扫,低密度19例,等密度25例,高低混杂密度8例;脑中线移位5～10mm 35例,＞10～20mm 17例。单侧血肿42例,双侧血肿10例,均位于幕上大脑凸面,血肿量40～180 m L,平均约100 m L。

1.4 治疗方法 在局麻加基础麻醉或局麻下行钻孔引流术,参照CT片在血肿最厚层面钻孔,做头皮切口长约3.5 cm,钻一孔(44例)或两孔(上孔排气,下孔排液体 8例),孔径1.5 cm左右,电凝后“十”字切开硬脑膜,即见褐色或暗红色血性液体涌出,置入硅胶引流管,用生理盐水反复冲洗血肿腔至冲洗出的液体清亮,明胶海绵填塞骨孔,全层缝合头皮并固定引流管,接引流袋,引流时间一般为3～5 d。术后嘱患者多饮水;取仰卧位,同时结合侧、俯卧位,头偏向患侧。静脉补充生理盐水,不使用脱水剂,应用神经营养药物及神经功能恢复锻炼。

2 结果

本组52例CSDH患者经钻孔引流术治疗,治愈47例(90.3%),无死亡病例,有4例大量颅内积气(含 1例张力性气颅),脑内血肿1例,血肿复发2例,癫发作1例,脑脊液漏1例。以上除张力性气颅、血肿复发再次手术外,其他病人在1～3周治愈或好转出院。

3 讨论

目前,对于CSDH的治疗意见已明确,一旦确诊应及时手术治疗,而首选的方法是钻孔引流术。其方法简单有效,治愈率高,但临床上存在一些严重并发症,如颅内积气、继发行颅内血肿、血肿复发、脑脊液漏、精神障碍或癫及颅内感染等。所以要密切观察病情变化,早期发现并及时处理,可提高该病的治愈率。现结合本组病例分析BH ID后出现的并发症原因和防治方法。

3.1 颅内积气 钻孔引流术后多少会形成颅内积气,少量的无张力性散在积气无需特殊处理[2],多在1周内可吸收,而量较多时则需1～2个月就完全吸收。而气体较多,引起脑受压和颅内压增高症状的张力性气颅则需要处理。本组52例手术患者中有1例出现张力性气颅,其主要原因是由于血肿引流后颅内压急速下降,受压的脑组织尚未复位完全,空气进入原血肿腔所致。预防张力性气颅可采取以下措施：(1)钻孔引流时,引流淤血不可过快。(2)用生理盐水冲洗血肿腔时应尽可能在密闭状态下进行,可防止因颅内负压吸入空气。(3)冲洗结束关颅前使钻孔部位在最高处,冲入大量生理盐水,最大限度地将空气排出。(4)严密缝合切口、常规闭式引流。当出现张力性气颅时,需及时处理,可先尝试调整引流管排出气体;如果不能缓解,可在积气的最高处钻孔排出积气,同时在残腔中填充生理盐水。

3.2 继发性颅内血肿 本组52例出现继发性颅内血肿1例,其发生的原因可能与下列因素有关：(1)术前潜在脑挫裂灶出血。(2)钻孔时骨钻用力过猛,造成硬脑膜与颅骨之间的血管被剥离撕裂出血,出血后又使剥离不断扩大而引起硬膜外血肿。(3)术区周围脑组织由于血肿的快速清除后压力骤减,致脑血流量突然升高,局部自身调节功能失调而至血管破裂出血。(4)手术粗暴,误将引流管插入脑实质而形成脑内血肿。预防方法：(1)钻孔时动作谨慎,骨孔缘及硬脑膜的出血应妥善止血。(2)可将骨孔扩大,并选择软硬度合适的引流管插入,动作轻柔,可减少脑损伤。(3)术中应缓慢减压,以防颅压骤降而至颅内出血。(4)术后做必要的CT动态观察。

3.3 血肿复发 本组血肿复发2例,均老年患者,且外伤史在2个月以上。此症好发于血肿、包膜完整的老年患者,考虑复发原因有：(1)老年患者存在脑萎缩、脑组织膨起困难以及血肿包膜较厚,导致血肿腔不能闭合。(2)血肿腔的血凝块或纤维性物质冲洗不彻底。(3)包膜再出血。究其原因,术中应用生理盐水反复冲洗,尽可能冲洗干净血肿内容物,彻底冲洗和持续通畅引流是其治疗及防止复发的关键[3]。复发性血肿可原孔或重新钻孔冲洗引流。对血肿腔内有凝血块者、血肿包膜较厚者,可行骨瓣开颅,清除血肿和切除血肿包膜[4]。

3.5 脑脊液漏 本组发生1例,原因可能为冲洗时或置引流管损伤蛛网膜使之与血肿腔相通。预防与治疗：(1)引流管要柔软,动作要轻柔且低压缓慢冲洗,以免损伤蛛网膜。(2)如术后发现引流液较清且每日＞200m L,应考虑为脑脊液漏,可将引流袋床头抬高10～15 cm,5～7 d后拔除引流管。

[1]赵继宗,周良辅,周定标,等.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社,2007：9.

[2]刘玉光,刘猛,王宏伟,等.张力性气颅12例报告[J].中华神经外科杂志,2000,16(5)：280.

[3]兰宗铭,何建国,林栋梁.微创手术治疗慢性硬膜下血肿(附128例总结)[J].中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(2)：161-162.

[4]Gastone P,Fabrizia C,Homere M,et al.Chronic subdu ral hematoma results of a homogeneous series of 159 patien ts operated on by residents[J].Neur ol India,2004,52(4)：4 752-4 771.

[5]Chen CW,Kuo JR,Lin H J,et al.Early postoperative seizu res after bur rhole drainage for ch ronic subdural hem atoma：correlation with brain CT findings[J].J Clin Neurosci,2004,11(7)：7 062-7 091.

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1673-5110(2011)08-0065-02

(收稿2011-02-12)

◦论著◦