新生儿重症监护病房早产儿院内感染引发脓毒症10例回顾性分析

唐丽洁, 黄莹

医院感染是住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染,医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。院内感染是所有新生儿重症监护病房(NICU)面临的主要问题。调查表明,在国内医院感染暴发事件中,新生儿院内感染的暴发占整个医院感染暴发事件的60%[1]。由于早产儿各系统发育不完善,免疫功能低下,一旦出现院内感染引发脓毒症,将严重危及患儿生命。为了解NICU早产儿院内感染引发脓毒症的临床特点、分析易感因素、病原菌分布及药物敏感性状况,治疗转归情况,以减少早产儿死亡率,现对本院NICU近3年来住院的186例早产儿中发生院内感染引发脓毒症的10例患儿进行总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006-05/2009-09沈阳市儿童医院NICU收治的186例早产儿中,10例发生院内感染引发脓毒症,其中男6例,女 4例;胎龄≤32周8例,>32周2例;出生体质量1 000～1 500 g者6例,～2 000 g者3例,>2 000 g者1例;10例均有胃肠外营养及经胃管饲养史;7例中心静脉置管(PICC导管);5例有机械通气史;住院2周内感染3例,2～3周内感染5例,>3周感染2例。10例患儿入院后均使用过1～2种抗生素。

1.2 诊断标准 参考新生儿脓毒症的诊断指标[2],暂定早产儿院内感染引发脓毒症的诊断指标为:(1)胎龄<37周,出生3 d后在院内发生感染;(2)临床具有感染、中毒表现;(3)血培养1次阳性,或血培养2次或2～3个标本均有同一细菌;(4)从脑脊液、浆膜腔液、尿液或深部组织分离出同一细菌;(5)血常规:白细胞杆状核≥0.2,白细胞总数<5×109/L,或出生3 d后>20×109/L,C反应蛋白(CRP)≥15mg/L;凡具备上述指标(1)、(2)、(3)或(1)、(2)、(4)、(5)条,可以确诊;如仅具有(1)、(2)、(4)条,其细菌为非条件致病菌者,也可确诊。

1.3 纳入标准 (1)2006-05/2009-09本院NICU收治的早产儿;(2)感染发生于入院3 d后(出生3 d后),符合脓毒症诊断标准;(3)入院前无感染征象,入院时常规查血培养阴性。

1.4 排除标准 (1)孕母有产前或临床感染,胎膜早破,羊水污染,产程延长等病史;(2)入院时黏膜、皮肤、脐部或深部组织有化脓性炎症者。

1.5 观察指标 通过观察患儿吃奶量变化、鼻饲奶残留情况、有无呕吐、腹胀、腹泻、呼吸节律、皮肤颜色及体温变化情况等临床表现结合实验室血常规、CRP、血糖、血培养检查结果做出及早诊断。

2 结果

2.1 临床表现 10例均有吃奶量减少或鼻饲奶残留量增多(100%);6例出现吐奶(60%),抬高体位或减少喂奶量无效;8例出现呼吸暂停或频繁周期样呼吸(80%);3例出现腹泻(30%);2例皮肤苍白、花纹(20%);4例皮肤黄染加重(40%);3例肢端凉(30%);1例发热(10%);3例体温不升(30%)。

2.2 实验室检查 血常规:3例白细胞升高,5例白细胞正常,2例白细胞降低,中性粒细胞均>60%;血红蛋白120～140 g/L 6例,血红蛋白<120 g/L 4例;血小板正常3例,血小板下降7例;10例CRP均不同程度升高。血糖:4例血糖升高,5例下降,1例正常。血培养:所有病例入院时查血培养均阴性,感染后复查均阳性,其中肺炎克雷伯杆菌4例,阴沟杆菌1例,大肠杆菌1例,不动杆菌1例,表皮葡萄球菌2例,铜绿假单胞菌1例。药敏结果对青霉素类均耐药;头孢菌素类耐药者7例,5例对头孢哌酮舒巴坦(舒普深)敏感;亚胺培南耐药者3例;对丁胺卡钠、庆大霉素耐药者4例。

2.3 治疗及转归 10例患儿感染后给予舒普深/美罗培南+万古霉素联合静脉滴注,血培养回报后根据药敏结果选用敏感药物治疗。同时给予抗休克,输血,静脉滴注丙种球蛋白等综合治疗。对于置入外周静脉置入中心静脉导管患儿拔出导管,机械通气者更换气管插管及呼吸机管道。7例患儿治愈,血培养转阴;1例自动出院放弃治疗;2例院内死亡。

3 讨论

随着重症医学的进展,危重新生儿尤其是早产儿的存活率在不断提高,而早产儿、出生低体重儿由于各器官功能尚未发育完善,免疫功能低下,皮肤不能提供有效屏障,常伴有严重原发病等特点,大大延长了其住院时间。而在住院期间大多数早产儿都接受过经胃管饲养、胃肠外营养、中心静脉置管及机械通气等侵入性操作。而早产儿在住院期间由于广谱抗生素的应用,使体内正常菌群失调,大量敏感菌株被杀灭,真菌及其他条件致病菌得以繁殖生长,因而易引发真菌及条件致病菌感染。这些因素恰恰加大了早产儿发生院内感染的概率。本组资料表明,10例早产儿中胎龄越小(≤32周),出生体质量越低(≤1 500 g),住院时间越长(>2周),院内感染引发脓毒症的概率越高。其中10例患儿均有胃肠外营养及经胃管饲养史(100%),其次为外周静脉置入中心静脉导管的置入占70%,气管插管、机械通气占50%。10例均有抗生素应用史。

早产儿院内感染引发的脓毒症起病隐匿,病初临床症状多不典型。本组资料中10例患儿起病时多表现为吃奶量减少或鼻饲奶残留量增多、吐奶、呼吸节律改变,少数出现腹泻、黄疸、苍白、花纹、肢冷、体温不升,较少有发热。而正常早产儿因为呼吸中枢、体温调节中枢不成熟,吸吮、吞咽动作不协调,极易出现呼吸不规则、喂养困难、体温不稳定等表现,且常合并呼吸窘迫综合征、新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血等疾病,往往掩盖脓毒症的表现,得不到足够的重视,错过最佳抢救时机。本组资料显示在感染后血常规白细胞升高或降低仅5例(50%),多为CRP升高(100%),血小板下降(70%),血糖升高或下降(90%)。故当早产儿出现呼吸节律、奶量、体温、血糖波动时应及早进行血常规、CRP、血培养等相关检查,早期诊断,及时治疗,减少死亡率。

有资料表明院内感染病原菌以革兰阴性杆菌为主,肺炎克雷伯杆菌最多见,其次为大肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌。革兰阴性杆菌对青霉素类,第二、第三代头孢类和氨基糖苷类抗生素耐药率均相当高,这是由于广谱抗生素用于治疗早产儿感染频率较高,本身对致病菌产生了选择压力的结果,并由此导致其耐药性增加[3]。现有监测结果表明大肠埃希菌和肺炎克雷白杆菌对碳青霉烯类药物仍高度敏感,对哌拉西林/三唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦也保持了较高的敏感率[4]。本组10例患儿血培养培养出的菌株,革兰阴性杆菌占70%,其中肺炎克雷白杆菌占40%。使用舒普深/美罗培南+万古霉素联合静脉滴注取得了较好效果。

综上所述,早产儿院内感染引发的脓毒症起病隐匿,病初临床症状不典型,往往被原发病所掩盖,临床工作中常被忽视,需更加密切地观察早产儿的病情变化,如呼吸节律、进奶量、体温、血糖波动等,及早做出相关检查,早期发现感染征象。并鉴于其引发感染的高危因素,这就要求在日常工作中加强护理,严格无菌操作;严格掌握PICC置管,气管插管等有创诊疗手段实施的适应证,尽量减少其使用时间;合理使用抗生素。从根本上减少院内感染的发生率。对于已感染患儿,早期根据院内感染的病原学特点,积极选取敏感药物治疗而不能完全等待血培养结果。

[1] 徐秀华.临床医院感染学[M].长沙:湖南科学技术出版社,1998:176-183.

[2] 魏克伦,刘春峰.儿科诊疗手册[M].北京:人民军医出版社,2005:178-179.

[3] 俞生林,汪健,肖志辉,等.NICU内早产儿院内感染病原菌监测及耐药性分析[J].临床儿科杂志,2010,28(6):527-530.

[4] 李湘燕,肖永红.Mohnarin 2006-2007年度报告:14岁以下人群细菌耐药监测[J].中国抗生素杂志,2008,33(10):579-585.