老年慢性硬膜下血肿围手术期护理

韩玉洁

河南新密市中医院外三科 新密 452370

慢性硬膜下血肿(CSDH)是指头部外伤3周以上开始出现症状,位于硬脑膜与蛛网膜之间具有包膜的血肿。以颅内压增高、偏瘫及智能障碍为三主征。我科采取传统的钻孔冲洗引流术,从1998-2010年治疗的46例慢性硬膜下血肿病人,经随访疗效满意。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 46例中男39例 ,女7例;年龄最大85岁,最小53岁。其中单侧额部硬膜下血肿4例,单侧额颞顶硬膜下血肿36例,双侧额颞顶硬膜下血肿6例。

1.2 临床表现 患者大部分意识清楚,有5例意识呈浅昏迷状态,以头痛、恶心、呕吐为主要表现7例,一侧肢体功能障碍26例,智能障碍痴呆8例,大部分有明显外伤史,平均住院时间11d。从2009年至现在科内实行慢性硬膜下血肿路径管理,平均住院时间8.6d,治愈率100%,其中1例出现迟发硬膜外血肿,1例复发硬膜下血肿。

2 术前护理

2.1 做好伴有慢性疾病护理 老年人常伴有慢性疾病如高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病,术前不仅要做好颅脑术前的常规护理,更要做好伴有的慢性疾病的护理,全面了解病人各项检查。本组有5例出现伴有的慢性疾病的病情变化。因此要正确评估CSDH患者的病情,做好相应的护理。

2.2 降低颅内压护理 术前要抬高床头15°～30°,以利于颅内静脉回流,降低颅内压,因是慢性硬膜下血肿,病人逐渐适应了因出血导致的颅内压增高现象,呈代偿状态,酌情应用20%甘露醇快速静滴。应嘱患者卧床休息,因老年人神经系统协调能力差,应变能力及反应迟钝,防止意外发生。

3 术后护理

3.1 体位护理 闭合血肿腔是治疗慢性硬膜下血肿及防止其复发的关键,CSDH患者因常有脑萎缩,颅内代偿空间大,经钻孔血肿充分引流后脑组织较难迅速复位,因此术后宜采取卧向患侧或头低足高位,此体位有利于适当增加脑压,使受压脑组织膨起,达逐步回位,消灭血肿腔。术后要鼓励患者多卧向患侧,但应注意不要压迫引流管,以免影响引流效果。头低足高位,让大多数病人感觉不适,本组特别有5例严重影响病人睡眠和饮食,从2008年到现在,我科不再采取被迫卧位,可采用咳嗽、屏气方法来增加颅内压,对消灭血肿腔有益,同时咳嗽对消除肺不张,防止坠积性肺炎有很大好处。屏气还可防止硬膜下残留积液、积气并发症,可间断屏气3～5次/h,持续2～3d。近 2a采取以上方法,平均住院时间8.6d,并未延长住院日。

3.2 严密观察生命体征及瞳孔变化 术后应严密观察病情,动态评估患者。引流中及拔管后,对患者的意识状态、瞳孔变化,肢体活动情况,语言反应等临床表现都要严格细致观察,本组有1例患者引流后又出现烦躁不安,一侧瞳孔变化,经CT检查证实为迟发硬膜外血肿,迟发出血的原因为术中血肿引流速度过快或出血量较大,术后留有较大的残腔,当脑部在复位过程中,引起脑组织移位,致过度牵拉时,使缺少弹性的硬化血管断裂再次出血[1],经手术清除后治愈出院。对于6例双侧慢性硬膜下血肿病人,为确保安全,不采用双侧同时手术。

3.3 引流管护理 保持引流管通畅,防止引流管受压,扭曲和脱落,注意观察引流的量、颜色及性状。早期引流液的颜色多为淡红色,2～3d以后逐渐变为淡黄色,当天引流量为200mL左右,以后逐渐减少。遇以下几种情况应及时报告医生处理:(1)如引流液为新鲜血液,引流量少于100mL,有可能引流管被阻塞,可向外挤压引流管或用空针向外抽吸,如仍不通畅,通知医生处理,用稀释的尿激酶向管内注入,遵医嘱夹闭和定时开放引流管,切不可将引流管内液体压向颅内,以免造成颅内感染。(2)如引流液的量多,色鲜红,提示再出血。(3)血肿复发,经反复引流,仍出现硬膜下血肿,引流无效,可考虑切除血肿包膜。每日在无菌操作下更换引流袋,引流袋应低于创腔,准确记录24h引流量,一般术后2～3d按临床路径,经复查CT观察残腔闭合情况和结合24h引流量即可拔管。搬动病人时应暂夹闭引流管防逆行感染。

3.4 功能锻炼的指导 大部分慢性硬膜下血肿引起较轻的功能障碍症状,如无力等,血肿清除术后,病人症状会明显改善和恢复,对于不同的功能障碍应指导患者家属协助进行相应功能锻炼。对于语言功能障碍者指导患者讲话,主动锻炼其语言功能,采用不同的语言方式,便于患者能够完全理解和接受,对于肢体偏瘫者,可采取理疗、运动疗法、心理治疗、矫形器等方法综合治疗,可针刺肩髃、曲池、手三里、外关、内关、足三里、三阴交、丰隆、太冲、阳陵泉等,通过正确的康复干预降低了致残率,提高了患者生存质量。

[1]王芳.双腔管治疗慢性硬膜下血肿术后护理[J].中国现代医药,2004,9(3):16.