经鼻蝶入路垂体瘤切除病人的围手术期护理

吴 戈

河南漯河市第二人民医院急诊科 漯河 462000

垂体腺瘤是一种良性的颅内内分泌肿瘤,其发病率仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤,约占颅内肿瘤的 10%[1]。我院从2006-06-2010-06共收治经鼻蝶入路垂体瘤切除的病人19例,术后经过正规治疗及围手术期的护理,取得良好效果,现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病人 19例,男 11例,女8例,男女比为1.375∶1,年龄17～53岁。病人主要表现均有不同程度的头痛,其中视力下降、视力模糊12例;内分泌功能紊乱的闭经、泌乳6例;肢端肥大 3例。头颅CT、MRI均提示鞍区占位。

1.2 手术方法 本组病人均采用气管插管全麻经鼻蝶入路垂体瘤切除术,该手术方式有安全性高,应用显微技术对垂体微腺瘤(直径〈1cm)可做选择性全切术、保留正常垂体组织、可以使大部分患者恢复内分泌功能。目前经鼻蝶入路手术病死率降至0～2%。全美调查平均病死率为0.9%。国内大组病历分析病死率为0%～1.8%[2]。

1.3 结果 本组病人手术效果令人满意,术后出现尿崩症2例,脑脊液鼻漏1例,脑性盐耗综合征1例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备:经鼻蝶垂体瘤切除术是一种微创手术,手术相对无菌。因此术前必须严格执行鼻腔准备工作,一般术前3d用氯霉素滴鼻,每日至少3次,适当锻炼用口进行呼吸。术前1d剪鼻毛,保持鼻腔清洁,这样可以减少术后感染的机会。术前检查一下与垂体功能有关的内分泌检查,便于手术后对照。术前高蛋白饮食,增强肌体抵抗力,这样有利于术后各种功能的恢复。

2.1.2 术前沟通:入院后给病人讲解有关知识,垂体瘤患者心理负担重,特别是巨人症、肢端肥大患者自卑感很重,视力障碍者担心术后视力会下降,年轻女性不孕者担心术后终身不孕;这些因素会影响手术的效果,通过我们与患者亲切交谈,向患者介绍手术的目的、方法、安全性及其优点;向患者介绍成功的病历,消除思想顾虑,增强治病的信心,积极配合治疗和护理。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理:术后病人回到病房,严密观察病人的意识、脉博、呼吸、瞳孔及肢体活动等情况,一般情况下麻醉未完全清醒,病人应吸氧、去枕平卧、头偏向一侧,保持呼吸道通畅。肥胖病人、麻醉较深的病人很容易引起舌后缀,应高度注意。麻醉清醒后,病人取仰卧位,床头抬高15°～30°,以利于颅内静脉回流,减轻脑水肿。术后3d绝对卧床休息,平卧1周,避免早期下床活动。一旦出现血压下降 ,呼吸减弱、脉搏加快 ,瞳孔不等大时 ,警惕出现失血性休克及颅内出血导致脑疝等急症。若患者术后视力、视野同术前或较术前明显改善,但数小时后又出现视力、视野损害,甚至失明,应高度警惕鞍区血肿形成。病人苏醒后由于鼻腔填塞纱条言语表达不清,护士应注意观察,耐心倾听,及时、正确处理病人提出的问题。密切注意鼻腔填塞纱条及敷料的渗湿情况,必要时更换敷料。由于术后鼻腔填塞,鼻腔血性分泌物从后鼻道渗入咽后壁,应鼓励病人从口中咳出分泌物,鼻腔填塞也改变了患者的通气习惯,改用口呼吸,容易造成口腔干燥,积存于口腔的唾液及渗血利于细菌生长繁殖,一旦口腔感染易导致颅内感染,因此术后做好口腔护理是预防颅内感染的关键。为了保持口腔黏膜湿化,可用湿纱布覆盖嘴上,对口唇干裂者涂石腊油。经验证明开颅手术后第1周病情变化幅度较大,特别是前3d变化最多,术后24～48h为脑水肿最严重时期,需要更严密的观察与护理,出现病情变化时及时报告医生进行处理[3]。

2.2.2 并发症的护理

2.2.2.1 尿崩症:尿崩症是该手术最常见的并发症,多发生在术后48h内。一般而言,肿瘤切除越彻底,残留的垂体后叶越易受影响 ,因此术后尿崩症的发生率越高 ,但均可在短期痊愈[4]。术后密切观察记录每小时尿量 ,24h尿量 ,如尿量超过250mL/h,连续2h以上或24h尿量超过4000 mL,尿比重在 1.010～1.005,病人有口渴,多饮就应及时处理。尿崩症病人应加强心理护理,使病人的情绪稳定,根据病情专人护理,加强监测。注意观察生命体征的变化,如病人烦躁不安、幻觉等意识改变,血压、呼吸、体温、心电图异常等改变,应考虑水电解质紊乱。因此,密切观察病人的病情,可为控制病情的发展提供必要的时机,有条件时可持续监护生命体征。尿量及尿比重是了解病情变化的重要指标之一,所以术后要每小时测尿量及尿比重,记录24h出入量,测量时务必准确并记录完善,以进行动态监测,必要时采取血样测定电解质及渗透压的变化。本组病例有2例发生尿崩症,通过认真观察和及时处理,3～7d尿量及比重基本恢复正常。

2.2.2.2 脑脊液漏:脑脊液鼻漏多因术中撕破鞍上池蛛网膜囊或肿瘤向下生长破坏鞍底所致。脑脊液鼻漏常发生在术后1～7d,尤其是拔除鼻腔纱条后最为多见,故在病人清醒后告知病人,若鼻腔内有清水样涕,睡眠时有咸味液流经口咽部,伴异样呛咳,立即通知护士,护士要及时通知医生并收集标本以定性。一经确定,病人应绝对卧床休息,一般采取头高30°,使脑组织沉落在漏孔处 ,以利黏附愈合。本组1例患者术后3d出现脑脊液漏,经抬高头位、降颅压、腰大池外引流,7d后鼻腔停止漏液。为了减少脑脊液漏的发生,术前、术后预防感冒,避免打喷嚏、剧烈咳嗽;保持大便通畅,大便干燥可以引起颅内压增高,从而引起脑脊液鼻漏。

2.2.2.3 脑性盐耗综合征:脑性盐耗综合征(CSWS)为颅脑疾病中由肾性失钠导致低钠血症和细胞外液量减少所致。主要表现为患者均有不同程度的精神和意识改变,表现为厌食、精神萎靡、嗜睡或烦躁,实验室则以低血钠、低血氯、高尿钠为特征,而尿比重正常或高于1.010,细胞外液的减少是CSWS的最重要特征,应注意有无皮肤或黏膜干燥、脉搏加快、直立性低血压、食欲不振、恶心、晕厥、体质量减轻等。术后3～9d是发病的主要时机,前3d如有血、尿电解质改变,特别是血钠下降,尿钠增高的趋势,应注意CSWS发生的可能[5]。一旦确诊充分补钠、补水,维持水盐平衡,维持血容量。护士应熟悉CSWS的有关知识,在对原发病进行严密观察和系统护理的基础上,随时注意CSWS的出现,协助医师尽早明确诊断,给与及时有效的治疗极为重要。本组1例病人血钠＜130mmol/L,尿钠测定＞80mmol/L24h,比重1.015～1.020,经积极治疗痊愈。本病应与尿崩症相鉴别,其临床表现和实验室检查与尿崩症有许多相似之处,临床上极易引起误诊,并可因治疗不当造成严重的水电解质紊乱。

2.3 出院指导 出院前详细向病人及家属介绍出院的注意事项,并指导女病人如何观察乳房发育情况及月经是否正常,包括早期妊娠表现等。告诉患者因肿瘤引起的内分泌紊乱并不可能及时消除,因此术后还要较长时间服药。保持轻松愉快的心情,注意休息,3个月内不能参加重体力劳动,并定期随访。

[1]周良辅主编.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,2004:523-555.

[2]漆松涛,潘军,张嘉林.颅咽管瘤手术中垂体柄的辨认与保护[J].中国临床神经外科杂志,2003,7(4):202-204.

[3]杨艳玲.垂体腺瘤切除术的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(9):50-52.

[4]张桂花,郭红桃,何羽翔.经口鼻蝶入路垂体瘤切除术病人的围手术期护理[J].内蒙古医学杂志,2007,39(1):122-123.

[5]安海娥,李桂梅,谛燕燕.垂体瘤术后并发脑性盐耗综合症的观察及护理[J].中国医药指南,2008,6(1):96-97.