急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭的护理观察

曹卫华

河南南阳市中心医院急诊内科 南阳 473009

现对2008-02～2010-08我科收治的急性有机磷中毒(AOPP)并发呼吸衰竭而应用机械通气救治的56例患者,分析报道如下。

1 一般资料

因呼吸衰竭而应用机械通气的患者56例,男25例,女31例 ;年龄在18～63岁。均为口服有机磷农药中毒(其中甲胺磷 28例,敌敌畏 16例,氧化乐果 12例),血胆碱酯酶活性测定最低值计(本院参考值30～80U)0单位48例,1～15 U8例。呼吸衰竭发生在中毒早期(胆碱能危象期)17例 ,均在中毒后 4h内发生;中间综合征 39例 ,在中毒后 18～48h内发生。均在出现呼吸衰竭甚至呼吸停止时立即建立人工气道、气管插管,行呼吸机或辅助人工正压通气。5d后气管切开 24例,总留置导管时间5～26d,平均14d。均给予呼吸机控制、辅助通气模式进行机械通气。

2 常规治疗

所有患者入院后均立即清水彻底洗胃 ,其后每4h洗胃1次 ,每次用水5000mL左右。洗胃间期持续胃肠减压。洗胃一般轻度患者 1～2次,重度患者3～4次。抗乙酰胆碱治疗:阿托品5～10mg/次 ,15min1次 ,或长托宁 1～2 mg,4～6h1次,达阿托品化后减量维持 ,同时给予氯解磷定注射液3～15d,1～3g,4～ 8h1次,利尿、导泻、补液、保护胃、肝肾功能、防治脑水肿、抗感染等治疗。

3 护理

3.1 一般病情观察 有机磷中毒患者的病情观察包括神志、瞳孔、面色、皮肤温度、体温、心率、血压、呼吸、指脉氧。对于重症患者呼吸和心率的观察非常重要。

3.2 呼吸衰竭的观察 及时发现呼吸衰竭,迅速插管或气管切开是关键,以免脑、心缺氧造成不可逆损伤,神志、自主呼吸恢复困难,心脏意外发生率增加。如果患者出现呼吸节律、深浅度的变化及心率短时间加快20次以上,合并面色发绀者 ,应立即备好气管插管及抢救用品。指脉氧＜86%,PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg应立即行气管插管。

3.3 机械通气时阿托品化的观察 由于机械通气对呼吸、循环的影响 ,使得此类患者阿托品化的观察发生困难。这时用于通常状态下判断阿托品化的指标,特别是心率、肺部啰音、瞳孔受机械通气影响较大。因此,这类患者阿托品化指标观察更应注重整体,采取多指标前后对比观察的方法。阿托品过少,会多汗、心率低于 100次/min,瞳孔缩小等;阿托品过多,可皮肤潮红、心率快、甚至指脉氧和血压降低。曾有1例患者阿托品化5d,多汗,以为阿托品不足。加大阿托品为4mg/h,9h后指脉氧降为60%,血压降为60/40mm Hg,予及时发现后减量,这两项指标恢复正常;考虑阿托品过量。多汗、瞳孔不能作为可靠的观察指标。

3.4 口腔护理 由于反复使用阿托品,抑制了唾液分泌,患者口干不适,加之患者昏迷、插管压迫口腔黏膜 ,因此应做好口咽部护理,预防呼吸道感染。口腔护理4次/d。对经口气管插管的患者采取冲洗法,气囊充气,用生理盐水从患者口腔注入,用负压吸引管吸出。

3.5 气管插管及气管切开护理 气管插管成功后立即进行检查插管深度、听诊两肺呼吸音是否对称 ,特别是在进行吸痰、变换体位等操作时调整好气管的位置 ,确保气管插管的位置正确。气管插管后应用胶布及纱布带牢牢固定 ,放好口塞,以免咬损插管、因病人躁动而致导管损伤气管黏膜造成喉头水肿。在进行气道护理和气道内吸痰后要观察有无呼吸节律改变,是否出现呕吐,及时清除污物,防止导管滑出。气管切开时观察切口有无渗血及皮下气肿,固定防止导管滑出。切口敷料更换1次/d,防治感染。躁动病人可酌用镇静药。

3.6 上机护理

3.6.1 气道湿化和温化:建立人工气道后,有机磷中毒的病人多有昏迷、呼吸肌麻痹,加上阿托品或长托宁的使用导致呼吸道分泌物干燥结痂不宜排出 ,阻塞气道,引发肺部感染、肺不张。故要保持呼吸道有恒定的湿度。为保证气道的湿化和防止肺部感染,监护室温度22℃～25℃,湿度50%～60%,呼吸机湿化气体温度在32℃～34℃,气管内滴药充分湿化气道。湿化满意标准是分泌物稀薄,能顺利通过吸痰管,没有结痂,患者安静。同时,加强肺部叩击,有利于痰痂松动排出。

3.6.2 及时吸痰,保持气道通畅:吸痰不及时可造成呼吸道不畅,通气量降低、窒息甚至心律失常;吸痰过于频繁有可导致不必要的气管黏膜损伤,所以要适时吸痰。当病人烦躁、口唇发绀、血氧饱和度下降、听诊双肺有明显湿啰音和痰鸣音时,提示气道阻塞,应立即吸痰。本组4例曾有一过性血氧饱和度下降、听诊一侧肺呼吸音减弱,床边胸片示一侧肺不张,予拍背吸痰多次后转危为安。吸痰管插入深度要大于插管深度1～2cm,注意固定气管插管,每次吸痰时间不超过15s。吸痰过程中应判断痰液黏稠度和性状。

3.7 营养支持 机械通气患者分解代谢增强,易导致营养不良,不利于呼吸肌功能的恢复。患者洗胃后24h若无胃出血,即给予鼻饲流质。我们给以鼻饲混合奶、鱼汤、鸡汤和果汁等,并辅以静脉营养,维持水电解质平衡,以提高患者抗病能力和呼吸功能,早期脱机。鼻饲时头部抬高 30°～45°,并保持1h,以减少胃内容物反流,降低肺部感染机会。

4 结果

56例患者中多脏器衰竭死亡4例,均中毒发现较晚(7.4%),5例(8.9%)持续昏迷自动出院,治愈47例(治愈率达 83.7%),住院时间为12～36d,平均24d。

5 讨论

有机磷中毒引起呼吸衰竭的护理有其特点和观察重点。通过专业有效的护理 ,可促进病人的康复[1]。在急性有机磷农药中毒合并呼衰的救治中,彻底洗胃、抗毒药物等综合治疗的作用虽然重要,但无论哪种原因引起的呼衰,救治成功的先决条件是有效的呼吸和人工机械呼吸支持,它为抗毒药物等救治赢得宝贵时间[2]。重症患者入院时即出现呼吸衰竭,首先给予基本生命支持,维持呼吸、血压。早期开放气道,才能有效改善通气换气功能,纠正缺氧,有效的呼吸支持是保存生命抢救成功的关键。加强各项护理措施,规范气道管理、耐心的心理护理和合理的营养支持,能使AOPP患者取得较好的救治效果。

[1]刘丽娟.有机磷中毒合并呼吸衰竭的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(22):72-73.

[2]马佳英,王洪玲.有机磷农药中毒致呼吸衰竭20例抢救及护理体会[J].中外医疗,2009,(13):134.