手术治疗腰椎管狭窄症76例疗效分析

来秋山 邵 佳 陈清汉 朱 宇

郑州大学第二附属医院骨科 郑州 450014

腰椎管狭窄症(lumbr spinal stenosis syndrom,LSSS)是指因原发或继发因素造成椎管结构异常、椎管容积改变、椎管腔内变窄导致硬脊膜和神经根受压,出现以神经源性间歇性跛行为主要特征的腰腿痛表现的临床综合征。是一种中老年常见病之一。其主要病因有:(1)发育性腰椎管狭窄症。(2)退变性腰椎管狭窄症。(3)滑脱性腰椎管狭窄症。(4)外伤性腰椎管狭窄症等。本病起病缓慢,主要临床表现是以神经源性间歇性跛行为主要特征的腰腿痛表现,部分病人伴有马尾神经受损的症状及下肢肌肉萎缩。我院自1998-03～2010-12采用后正中入路,椎弓根钉内固定,全椎板切除减压及椎间孔减压,椎间融合和(或)横突间植骨融合,治疗腰椎管狭窄症76例,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组76例患者中男59例,女17例;年龄52～78岁,平均65岁。其中发育性腰椎管狭窄症14例,退变性腰椎管狭窄症39例,滑脱性腰椎管狭窄症13例,外伤性腰椎管狭窄症10例,L4-5段狭窄35例,L3-5段狭窄41例,合并侧凸13例。

1.2 临床症状与体征 所有病例均有下腰痛和(或)下肢放射痛,主要症状为神经源性间歇性跛行,其中13例有马尾神经受损的症状,伴有排便困难,44例有下肢肌肉不同程度的萎缩。

1.3 影像学检查 术前均拍有腰椎正侧位片、动力位片用以了解腰椎退变程度,CT或MRI检查显示有不同程度的腰椎管狭窄和(或)椎间孔狭窄,其中35例合并有腰椎间盘突出。全部病例均经过0.5～3 a的保守治疗,效果欠佳。

1.4 手术方法与步骤 全部采用气管插管全麻,取俯卧位,以狭窄段为中心后正中切口入路,切开皮肤,皮下组织,电凝分离椎旁肌,显露狭窄段椎板及上下相邻椎板,C型臂透视定位后,在选定的椎体上准确打入椎弓根钉,全椎板切除减压及椎间孔减压,神经根管扩大,松解上下位神经根;摘除突出之椎间盘,充分显露上下位神经根,部分放置椎间融合器行椎间融合,预弯钛棒后撑开器适度撑开,安装合适长短钛棒及横联,加压固定,用骨刀剥离两侧横突骨床,自体骨和(或)人工骨在两侧横突间丰富植骨融合,C型臂透视证实钉棒位置正确无疑,生理盐水反复冲洗后放置负压引流管,关闭切口。术后应用抗生素3～7 d,24～72 h根据引流量多少适时拔除引流管,2周拆线,床上锻炼腰背肌,4～6周在支具保护下适当下床活动,3个月后可以撤掉支具锻炼。

2 结果

全部病例随访,时间为3个月～4 a,平均2 a。术后切口均I期愈合,术发生2例硬脊膜破裂,均成功修补,无并发感染、钉棒松动等,疗效满意。疗效标准按Frankel评分:优65例,良9例,差2例,优良率97.36%,其中较差2例患者症状稍有加重,随访复查显示可能是因其久坐、负重弯腰及重度骨质疏松所致。

3 讨论

腰椎管狭窄症是一种中老年常见病之一,男性明显多于女性[1],这可能与男性多参加体力劳动有关。患者主要是以神经源性间歇性跛行为主要特征的腰腿痛表现,疼痛性质以酸痛或灼痛为主,发育性腰椎管狭窄症多表现为双下肢放射痛,退变性腰椎管狭窄症多表现为单侧下肢放射痛,少数病人可以出现双下肢交替放射痛,部分病人出现马尾神经受损的症状,出现排尿困难,下肢肌肉萎缩及感觉减退、反射迟钝等症状[2]。腰椎管狭窄症的手术治疗应该严格掌握其适应证:(1)活动后腰痛及单侧和(或)双下肢放射痛加重,下肢肌肉出现不同程度的萎缩,影响工作和生活,正规治疗半年以上无效者。(2)间歇性跛行进行性加重者。(3)出现神经功能明显受损者。手术的目的是解除对硬脊膜、神经根的致压因素,解放硬脊膜及神经根,增加椎体稳定性,恢复腰骶部的解剖位置,最终改善症状与体征[3]。所以说手术治疗应包括下面4个方面:(1)椎弓根内固定。(2)全椎板切除减压。(3)椎间孔扩大减压。(4)椎间融合和(或)横突间植骨融合[4]。

椎弓根钉内固定是治疗腰椎管狭窄症比较理想的手段之一。坚强的内固定有利于提高植骨融合的成功率,进一步加强了椎体稳定性,而符合腰椎生理弯曲的钛棒预弯,无疑对脊柱结构的恢复,维持脊柱的平衡[5],对脊髓的保护起到了重要作用。本组1例术后由于重度骨质疏松导致椎弓钉松动,腰痛症状加重。全椎板切全除减压可以切除突向椎管的关节突增生部分,同时切除因腰椎不稳所致的肥厚黄韧带,合并有腰椎间盘突出的,亦要一并摘除,这种椎管扩大术彻底解除了对硬脊膜的压迫,减少神经根的牵拉损伤,有利于硬脊膜彻底解放,同时也解除了马尾神经的压迫[6],本组13例因马尾神经受损导致的排尿困难得到了十分显著的缓解。充分显露两侧的神经根,在保护好神经根的前提下,用椎板钳小心摘除椎间孔内的黄韧带和增生骨赘,彻底松解神经根;有人报告椎间孔的减压范围可以达到1 cm,本组所有病例减压范围均在5～9 mm,术后神经根受压所致的症状大部分得到了缓解,萎缩的肌肉通过锻炼逐步改善,感觉大部分恢复,反射基本正常。本组1例病人术后下肢症状恢复较差,考虑可能与神经根管减压不彻底有关[7]。椎间融合和(或)横突间植骨融合是手术治疗腰椎管狭窄症关键所在,直接关系到手术的成败[8]。部分病例(19例)放置椎间融合器和两侧横突丰富植骨,形成360°植骨融合,疗效非常满意;其余患者只是两侧横突丰富植骨,随访疗效亦可,主要是经济原因所致。所有随访病例中,术后复查X线片都显示植骨融合良好,增加了腰椎的稳定性,症状改善明显。

总之,手术治疗腰椎管狭窄症,通过椎弓根内固定和椎间融合和(或)横突间植骨融合增加椎体的稳定性,通过全椎板切除减压和椎间孔扩大减压,解除硬脊膜和神经根的压迫,从而明显改善患者的症状,解除了患着的痛苦,疗效显著,值得临床推广使用。

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