下腰椎骨折合并马尾神经损伤22例诊治分析

张广兴

河南获嘉县人民医院骨科 获嘉 453800

胸腰椎骨折占脊柱骨折90%,爆裂性骨折占脊柱骨折的10%～20%,下腰椎骨折的发生率约占胸、腰椎骨折的8%～10%。严重的下腰椎骨折常常合并马尾神经损伤,出现马尾综合征(cauda equine syndrome,CES),导致下肢运动感觉障碍、会阴区感觉障碍、膀胱和直肠功能障碍,对患者的生活质量造成严重的威胁[1]。我们对22例下腰椎骨折合并马尾神经损伤患者资料进行总结,汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008-02～2011-01收治下腰椎骨折合并马尾神经损伤患者22例。男20例,女2例;年龄18～69岁,平均42.3岁。致伤原因:交通伤16例,高处坠落伤5例,跌伤1例。受伤部位:L2骨折脱位5例,L3骨折3例。均为新鲜的骨折脱位。手术时间伤后4～18 h。

1.2 下腰椎骨折合并马尾神经损伤表现 除外骨折的表现外,双下肢不完全瘫痪,双下肢受伤平面以下感觉减退或消失;所有患者行尿流动力学检查,表现神经源性无张力性膀胱:双下肢胫后神经及腓总神经体感诱发电位检测均未引出任何波幅或可引出波幅,但其潜伏期延长、波幅降低。股神经体感诱发电位检测未引出任何波幅或可引出波幅,但其潜伏期延长、波幅降低。

1.3 手术方法 内固定材料采用瑞士公司提供的USS骨折内固定系统。采用连续硬膜外腔麻醉。患者俯卧位置于气垫上,使腰部后伸,以伤椎为中心,取腰部后正中纵行切口,逐层剥离暴露伤椎及其上下各一椎体的椎板、上下关节突及横突起始。然后在C臂机监视下,按AO-ASIF定位法,在伤椎上下椎体两侧椎弓根钻入Schanz钉,钉的打入深度相当于椎体前后缘80%。安装uss卡子及适当长度连接杆[2],先矫正脊柱后凸矫形,恢复椎体前缘高度,然后撑开恢复椎体后缘高度,再装连接杆增强三维稳定性,最后用螺栓剪断器剪断Schanz钉经椎弓根植骨法在伤椎椎弓根做直径6 mm隧道,经特殊管状植骨器将碎骨植入椎体前缘骨缺损区并行横突间植骨。对马尾神经损伤处理:显露硬膜囊,大部分见硬膜囊破损,马尾神经外露,纵行切开硬膜,进一步显露马尾神经,在4倍手术显微镜下行马尾神经探查,部分断裂断端有明显的挫伤,部分马尾神经没有断裂,马尾神经挫伤明显,取双侧腓长神经,在显微镜下去除外膜,桥结马尾神经断端用纤维蛋白胶粘合,缝合硬膜及伤口。伤口内置负压引流管。

2 结果

本组病例均顺利完成手术,无术中严重并发症发生;术后拍X线片证实骨折椎体高度平均恢复90.5%,全部病例术中均无脊髓神经加重损伤,术后平均住院时间20.5 d,随访6～24个月,平均16.5个月,平均骨折愈合时间4.5个月,神经功能均得到较好恢复。

3 讨论

成人脊髓圆锥约位于L1～2椎间盘水平,向下逐渐变细,以终丝止于骶骨,马尾神经支配下肢的感觉和运动,支配会阴区的感觉及盆腔脏器,对排尿、排便、性功能有重要的协调作用,脊髓圆锥或马尾神经损伤后可以出现马尾综合征(CES),引起下肢运动感觉障碍、会阴区感觉障碍、膀胱和直肠功能障碍。

下腰椎骨折,以前由于器械原因,复位固定较困难,且并发的神经损伤常较轻,故往往重视不够,大多采用非手术治疗。下腰椎骨折中不稳定性骨折的发生率较高,有些患者在保守治疗长时间以后可产生迟发性脊柱后凸畸形和腰痛。下腰段椎管内不涉及脊髓,不存在脊髓休克现象。遇到完全性损伤的病例我们也不应该等待,在条件允许的情况下尽早手术。术中要注重对脊膜破裂的修补,以利于脑脊液循环的恢复,建立马尾神经的营养供应。手术时机的选择关系到爆裂骨折复位的好坏及脊髓功能的恢复,一旦具备手术指征,应尽早手术,最好不超过1周。我们认为无脊髓压迫症状者10 d内,如果有神经症状者越早手术对脊髓神经的恢复越佳。

后路手术简单,创伤小,如并发明显椎管前方骨块压迫的话,可在椎板切除减压的同时切除病椎一侧或二侧椎弓根,适当牵拉马尾用潜挖法可达到较为彻底的前方减压[3]。相反,前路减压,创伤大,出血多,手术难度较大,减压后的脊柱稳定性重建较困难。

USS为钛材料制成,便于术后Mm检查,免除二次拆除内固定,且钛合金的椎弓根螺钉比普通不锈钢螺钉具有更好的钉一骨界面,减少螺钉的扭转张力,增强螺钉的固定张力。棒一钩和椎弓根钉联合应用的新型节段性内固定系统。不但缩短了脊柱损伤所需的后路融合长度,能在同一纵棒上协调施加牵引和压缩力,可方便地三维矫形,由于钩与椎弓根钉的联合固定还通过横向连接固定更为坚强,有效防止植入物脱出,使用5°～10°钉杆角的椎弓根钉可有效防止椎体再压缩和后弓角的进一步丢失[4],减少断钉及弯钉的发生率。

马尾神经不同于脊髓,也不同于周同神经,损伤后有一定的再生能力,但不如周围神经。由于马尾神经缺乏结缔组织,没有神经外膜,不易缝合,我们采用纤维蛋白胶黏合[5],可以达到良好的效果。

总之,下腰椎骨折合并马尾神经损伤明确诊断后及早手术,采取后路手术操作简单、安全可靠,尽可能行充分彻底的椎管减压,植骨融合内固定治疗,最大限度地保存了脊柱后

柱结构,维持了脊柱的稳定性,修复受损的马尾神经[6],减少后遗症和并发症,促进疾病的康复。

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[3] 孙天胜,刘智,刘树清,腰椎骨折脱位患者马尾神经修复的临床观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(6):326.

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[5] 尹战海,王坤正,张沈荣.骨形成蛋白增强自体骨修复股骨头缺损的研究[J].中国修复重建外科杂志,2002,16(1):93-96.

[6] 谭俊铭,史建刚,袁文,手术治疗下腰椎爆裂性骨折伴不全性马尾神经损伤[J].中华创伤杂志2007,23(12):908.