益肺化饮颗粒治疗儿童咳嗽变异性哮喘理论研究

崔文成, 郑三霞, 万小莘

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthm a,CVA)最早于1972年由Glauser提出,认为任何年龄均可患此病,报告年龄为56 d至88岁,本病是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊类型哮喘,很少出现喘息和呼吸困难[1],又称咳嗽型哮喘、过敏性咳嗽;无明显肺部阳性体征,常被误诊为支气管炎或反复上呼吸道感染[2]。临床上主要表现为咳嗽持续或反复发作超过1个月,常伴夜间或清晨发作性咳嗽,痰少,经较长时间抗生素治疗无效,用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解,往往有个人或家族过敏史。此类患儿若长期使用抗生素,不能获得及时有效治疗,使气道反应性逐渐增强,约1/3～1/2的CVA患儿可发展为典型哮喘[3]。

西医认为CVA本质是因变应原或其他诱因引起的气道慢性非特异性炎症,以及形成的气道高反应性和顽固性咳嗽,故药物治疗主要应用支气管扩张剂[4]、抗炎、抗过敏等方法,一般疗程较长、副反应大且易复发。如何取得最大的疗效且保证儿童健康的成长是首要问题。近年来随着对儿童咳嗽变异性哮喘的认识不断深入,中医药在本病的基础和临床研究上也随之深化,并取得可喜成果。

1 儿童咳嗽变异性哮喘的中医理论

1.1 儿童咳嗽变异性哮喘的病名是肺咳、咳嗽上气

中医学历代著作中,尚未见与儿童咳嗽变异性哮喘相对应的病名记载,从儿童咳嗽变异性哮喘的发生、发展所表现出的临床证候特点分析,笔者认为儿童咳嗽变异性哮喘的中医病名是咳嗽上气。咳为有声,嗽为有痰,上气是喘、短气,咳嗽上气常见于现代的儿童咳嗽变异性哮喘、哮喘等疾病过程中。

1.2 儿童咳嗽变异性哮喘的病因是肺寒与痰饮内伏于肺 内因是肾脾肺阳虚而痰饮内伏于肺。脾、肺、肾三脏息息相关,上焦如雾,肺通调水道失常,宣发肃降不及,阳虚寒凝则雾不散而聚为水湿痰饮,停积于肺,肺为伏饮贮痰之器,故其标在肺;脾为后天之本,寒饮不化是脾失健运,故其本在脾;肾阳为一身阳气之根,命门之火不足,则一身阳虚不能化水,故其根在肾。外因是气寒、形寒、寒饮伤肺而肺寒:(1)肺气通于天,乍寒骤冷,寒邪可以直接从气道吸入肺系伤阳气。(2)形寒即衣被单薄,则外寒从皮毛内入伤肺。(3)寒饮即饮食生冷,寒气直接从胃偱经脉上行至肺而遏抑肺气,则肺寒。因《灵枢·经脉第十》:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,环循胃口 ,上膈属肺 。”

1.3 儿童咳嗽变异性哮喘的病机 笔者认为儿童咳嗽变异性哮喘的中医病机是肺寒。中医认为咳嗽上气是寒伤人体,初则阻遏阳气,久则耗伤阳气。因人体肾脾肺阳虚,痰饮内伏于肺,复加感受寒邪、饮食、情志等因素诱发,导致痰随气升,气因痰阻,相互搏结而致。《灵枢·邪气脏腑病形第四》:“形寒寒饮则伤肺,以其两寒相感,中外皆伤,故气逆而上行。”《素问·咳论篇第三十八》:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳。”

2 益肺化饮法治疗儿童咳嗽变异性哮喘的提出

称“益肺”是因为肺主气,为水之上源;肾中阳气为全身阳气之根,肺的宣降、三焦气化、膀胱气化,以及脾的运化水湿等功能,都需肾中阳气之蒸化才能进行。细辛能起肾之阳气,干姜温脾以运化水饮,半夏燥湿化痰、止咳降逆,五味子主益气、敛肺滋肾,甘草、大枣益气补中,诸药合用,祛除痰饮而温复气化,助肺主气而熏肤充身泽毛、若雾露之溉,故称益肺。痰饮内伏于肺的机制是肺脾肾阳虚。肺为娇脏,不耐寒热,温之则肺热叶焦,故不称“温肺”。肺在上焦,上焦如雾;脾在中焦,中焦如沤;肾在下焦,下焦如渎……人体水液代谢是由脾、胃、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑共同协作完成的复杂过程。肺气外达皮毛,内行水道。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”《灵枢·本藏第四十七》“三焦、膀胱者,腠理毫毛其应。”三焦是水谷精气、津液出入的通道,其气化功能是指三焦能使气化为津液,从腠理皮毛排出则为汗,从膀胱排出则为溺,从膀胱经脉发泄则为“气”。所以《素何·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”肾阳的气化作用,是指肾主水液代谢的功能,是通过肾阳的气化作用,一方面将归于肾之水液,使清者再上升归于肺而输布全身,浊者下注入膀胱排出体外;另一方面是肾中阳气为全身阳气之根,肺的宣降、三焦气化、膀胱气化,以及脾的运化水湿等功能,都需肾中阳气之蒸化才能进行,才能维持全身水液代谢的平衡。膀胱气化,有两个方面:一是指膀胱的排尿作用,即《素问·灵兰秘典论》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”二是指由膀胱经脉发泄则为“气”。即膀胱壁对津液及电解质的渗透再吸收作用。三焦水道是否通调,与肺的宣发与肃降有密切关系,故称“肺为水之上源”。

综上所述,在水液代谢过程中,虽以肾脏为主,以肺之宣降为其动力,而三焦确是贯彻始终的水液通道,所以称三焦为“中渎之腑”,有“总司人体气化”的功能。脾、肺、肾三脏息息相关,脾肾阳虚,水湿痰饮停积于肺。肺通调水道失常,宣发肃降不及,则水湿痰饮停积于肺。水湿痰饮上贮于肺,肺为贮痰之器,故其标在肺,脾为后天之本,寒饮不化是脾失健运,故其本在脾;肾为先天之本,肾阳为一身阳气之根,命门之火不足,则一身阳虚不能化水,故其根在肾。

3 益肺化饮颗粒的组成及方解

方药组成:干姜、细辛、炙甘草各3 g,五味子、半夏各6 g,大枣10 g(江阴天江药业有限公司)制成配方颗粒,水冲调匀,分多次温服。方解:益肺化饮颗粒方是张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方去茯苓,加大枣而成。干姜,辛热,温脾以运化水饮,温肺以通调水道,《神农本草经》谓“主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风,湿痹,肠澼,下利。生者尤良,久服去臭气,通神明。”如小青龙汤治咳逆倚息不得卧;厚朴麻黄汤治咳而脉浮;半夏干姜散治干呕、吐逆、吐涎沫;甘姜苓术汤治肾著,皆取干姜温中祛寒而蠲水邪。细辛辛温,温肺化饮,起肾之阳气,助表邪外出,《神农本草经》谓“主咳逆”。如咯痰清稀多泡沫,舌苔水滑,是有水饮,当用细辛;小青龙汤方有五味子、芍药和炙甘草,可消除细辛的不良反应;如果病人汗出口渴,舌红少苔,心胸烦热,应慎用细辛,用则配麦冬、沙参等养阴。半夏燥湿化痰,止咳降逆,《神农本草经》谓“主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩,胸张,咳逆,肠鸣,止汗”。《伤寒论》用半夏者有 43方,其中内服37方,外用6方,概取生半夏,用水洗之,即可入药,佐以少量生姜以制其毒,随证配伍。五味子敛肺滋肾,酸收敛气,《神农本草经》云:“主益气,咳逆上气,劳损羸瘦,补不足。强阴,益男子精。”配干姜温肺散寒化痰,两药相合温肺去饮止咳,宣而不伤肺气,温不伤肺阴;配细辛,辛散酸收,温肺亦敛肺;合甘草,酸甘而护肺阴,酸收而敛躁咳。大枣补脾和胃,益气生津,调和营卫,《神农本草经》云:“主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气,少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。”与干姜相配,既可以温脾以化水饮,又能补脾益气,兼而又能起到调和营卫的作用。甘草补脾益气,甘缓以调和诸药,《神农本草经》云:“主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒。”与干姜合用助其温化水饮,与细辛合用助其起肾阳,与五味子合用又可酸甘化阴,防止姜、辛、夏太过温燥。

4 益肺化饮法对张仲景辨证施治经验的继承

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》:“病痰饮者,当以温药和之”;仲景治肺中寒饮咳嗽大抵用“姜辛味夏”这个基础方[5]。张仲景治疗咳嗽上气水饮内伏于肺,常将“姜、辛、味、夏”配合使用,兼有外寒,实加麻黄,虚加桂枝,喘加杏仁,水饮不化因于脾者加茯苓、因于肾者加泽泻;水饮郁而化热,有咽喉症状者加射干,日久伤阴者加麦冬;肺经有热,有表证者加用石膏,无表证者加用善清肺热之黄芩;兼少阳证则加柴胡。本方以干姜为君,能温脾肺之寒,温化肺中寒饮,又使脾能散精上归于肺,通调水道,下输膀胱,则水液能在体内正常运行,不致停蓄为患。细辛为臣,内以温肺化饮、起肾阳,外助干姜以散风寒;半夏为臣,其燥湿化痰以助姜辛之功,又能降逆。五味子反佐,酸温收敛,止咳平喘,又以防姜、辛耗散肺气,若单独应用,有碍发散表寒,若与干姜、细辛合用,三味药相配,则一散一收,一开一阖,收中有散,散中有收,收散相伍,相反相成,邪去而正不伤。甘草,大枣共为佐、使药,其中大枣补脾益气,兼而又能起到调和营卫的作用;甘草既可辛甘化阳以温化水饮,与五味子合用又可酸甘化阴,防止姜、辛、夏太过温燥,还可起到调和诸药的作用。笔者在此基础上,有风温者加银花、连翘、大青叶、板蓝根,湿温加石菖蒲、白豆蔻、薏苡仁等,诚如高保衡,孙奇等《金匮要略方论序》所言:“尝以对方证对者,施之于人,其效若神 。”

[1] 李明华,殷凯生,蔡映云.哮喘病学[M].北京:人民卫生出版社,2005:829-832.

[2] 赵京,李硕,曹玲,等.咳嗽变异性哮喘与反复呼吸道感染及支气管炎如何鉴别[J].中华儿科杂志,1998,36(12):783.

[3] 向莉,胡仪吉.咳嗽变异性哮喘的诊治[J].实用儿科临床杂志,2003,18(10):776-778.

[4] Fujimu ra M,Ogaw a H,Nishizaw a Y,et al.Comparison of cough w ith cough variant asthm a[J].Th roax,2003.58:14-18.

[5] 裴永清.伤寒论临床应用五十论·论小青龙汤治喘[M].北京:学苑出版社,1995:74.