江育仁教授“运脾学说”治疗小儿厌食的临床研究与指导意义

孙轶秋, 韩新民

江育仁教授在从事中医儿科临床、教学、科研工作半个世纪的医疗实践中,于上世纪70年代末,通过对脾胃系统病证的深入研究,结合数十年的临床体会,提出了“脾健不在补贵在运”的科学论点,指导小儿厌食、腹泻等常见脾胃病的治疗,取得显著疗效,引起全国同道的重视与反响。现就江氏治疗小儿厌食方面的学术经验与成果,介绍如下,以飨读者。

1 运脾学说的提出

“脾健不在补贵在运”主要涵义是指对脾胃疾病的调治应首重“运脾”法,临证强调治脾以运为首。“运”者,有转、旋、动之义,有动而不息之意。“脾得运则健”,运是脾的基本生理功能,有运则有化,运其精微,化其水谷,运化水谷精微以敷布全身。江育仁教授为此提出:“欲健脾者,旨在运,欲使脾健,则不在补而贵在运也。”

1.1 历代医家对“脾”的认识 北宋医家钱乙在创立儿科五脏辨证理论中,特别重视脾胃在小儿生理病理方面的重要作用。在《小儿药证直诀·脉证治法》第81条中,钱氏论及脾胃病变的就有39条,提出了“脾主困”的重要学术观点,认为脾病的证候特点是脾气困疲,运化失职,升降失司。其主方为益黄散,在《小儿药证直诀》中应用19处,为全书使用频率最高之方。该方名益黄,却不取补脾益气通套之品,以陈皮、香(木香)、青皮理气助运为主,加炮诃子暖胃,甘草和中,广泛用于积食不消、吐泻、疳证、慢惊等多种病证。其立方主旨在于舒展脾气,恢复脾运。钱氏另一治脾名方异功散,与同时代的《局方》四君子汤相比,具有独具匠心之妙。虽然同用参、苓、术、草,但异功散只增陈皮一味,便使之成为补运兼施之方。

明代医家万全特别重视调理脾胃,并提出“节戒饮食”是小儿防病的重要手段。《幼科发挥·原病论》说:“胃者主纳受,脾者主运化。脾胃壮实,四肢安宁;脾胃虚弱,百病蜂起。故调理脾胃者,医中之王道也;节戒饮食者,却病之良方也。”李中梓在《医宗必读》中阐述了“脾为后天之本”的著名论点,他说:“脾何以为后天之本?盖婴儿既生,一日不食则饥,七日不食则胃肠涸绝而死。经云:安谷者昌,绝谷者亡。胃气一绝,百药难施。一有此身,必资谷气,谷气入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者也,故曰:后天之本在脾。”

清代儿科名医陈复正推崇张洁古将仲景枳术汤易为丸剂,誉之“诚为伤食运化之良方”,并有加藿香、砂仁治不思饮食,加广陈皮、法半夏治体肥有痰的变方之设,用于治疗不同的小儿脾胃病。叶桂以世传之小儿医,一再强调脾升胃降,运化有常的重要性,如“脾宜升运,胃宜通降”“脾宜开则健,胃宜降则和”。吴瑶则提出:“古称难治者,莫如小儿……,其用药也,稍呆则滞,稍重则伤。”反对小儿用药过于呆补壅滞,或过于克伐伤正,也是针对小儿脾胃娇嫩易受损伤,脏气清灵、随拔随应的生理病理特点而提出的重要观点。

江氏根据小儿生理病理特点,深入研究当今小儿脾胃疾病的发病规律,通过临床实践总结,提出“脾健不在补贵在运”的学术论点,强调运脾法在儿科临床应用的重要性。

1.2 小儿脾胃的生理病理特点 人体是一个不断运动变化、除旧布新的有机整体。脾胃位居中焦,为机体升降出入的枢纽。《素问·经脉别论》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”说明饮食物入胃之后,由脾之运化,分清泌浊,将浊气排出体外,清气输布全身的过程。脾的运化是维持人体生理活动十分重要的功能。

小儿不是成人简单的缩影,其形体、生理、病理等诸方面与成人均不同,小儿的脾胃功能更有其特点,有“脾常不足”的说法。小儿“脾常不足”的生理特点有两方面的涵义:一是指小儿出生后,五脏六腑成而未全,全而未壮,脾胃嫩弱,发育末全,功能未健,“形”和“气”与成人相比均不足;二是儿童处于生长发育阶段,脾胃获取的营养精微,不仅要维持机体的正常生理活动,而且还要供养身体的生长发育需求。在生理状态下,运化是脾的主要功能;病理状况下,运化失健则是脾的主要病机。导致运化失健的原因很多,如喂养不当,饮食过量与不足,病后伤脾、失于调摄,或先天禀赋不足、后天失于调养,以及环境改变、气候、精神影响等。为分析脾胃病影响因素,江氏曾对584例疳证和93例厌食患儿进行临床调查[1],经统计,由于喂养不当而发病的占57.2%,病后失调及疾病过程中呕吐、腹泻损伤脾胃,未能及时调理者占32.1%;先天禀赋不足、后天失调而发病者10.7%。

江氏认为由于时代变迁,人们生活水平提高,现代小儿脾胃病的发生原因与旧社会常因饮食不足而发病的情况显然不同。许多病儿饮食不当的原因或由于未能按时添加辅食,断乳后脾胃不能适应普通饮食;或由于母乳缺乏,又未掌握正确的人工喂养方法;或由于家长缺乏卫生知识,不适当地增添所谓高营养食物、补品,增加了小儿脾胃负担;或由于家长溺爱独生子女,恣意纵儿所好,使之贪吃零食、偏食,饥饱不匀伤脾等。这就导致脾胃损伤、脾失健运,而发生当今小儿脾胃病,也说明脾失健运仍是现代小儿脾胃病的主要病机。笔者在江氏运脾理论指导下曾对115例小儿疳证进行分类统计,其中属脾胃不和、运化失健的疳气证113例;属脾虚夹积、运化不健的疳积证2例,未见脾胃虚弱、气血亏虚的疳干证病例;说明以脾胃亏虚为主要病机的疳干证在临床已少见。又对300例厌食患儿进行了病机证候分析[2],属脾运失健证者占60.3%,脾胃气虚证占34.7%,胃阴不足证占5.0%。这些临床调查充分反映了运化失健在现代小儿脾胃病发病机理中的重要地位,也说明了“脾健贵在运”治则的实践性。通过以上分析,可以看出江氏“脾健不在补贵在运”的学术论点,是从当今小儿脾胃病的病因病理特点及小儿体质特点出发,经过对古代医家有关论述的探讨和多年的临床实践体会,认真揣摩研究而提出的科学论断与治疗法则。

2 运脾学说的涵义

运脾法,并非独立的一种治法,而是属于汗、和、下、消、吐、清、温、补八法中的和法,具有补中寓消,消中有补,补不碍滞,消不伤正之功用。运脾的作用在于解除脾困,舒展脾气,恢复脾运,达到脾升胃降,脾健胃纳,生化正常之目的。运脾法与补脾法为两种性质不同的概念。补脾不当,反为药误,如徐大椿说:甘草、人参虽补,误用则致害。而小儿脾常不足之体,更易受害。江氏提出:“健脾不在补”之用意在于调治脾胃时首重维护脾气。

由于小儿脾胃病很大比例是由饮食不当引起,因此饮食护理是十分重要的问题。江氏针对厌食患儿由于片面强调进食高蛋白高营养食品,而表现长期食欲不振,又有使用开胃药物效果不显的情况,提出“胃以喜为补”的观点:即先以患儿喜爱的食物来诱导开胃,暂不考虑其营养价值,待其食欲增进后,再按需要渐加补给。如许多厌食患儿厌恶进食甜食和鱼、肉之品,对咸蛋、咸菜、萝卜、腐乳等却颇喜爱,故可投其所好,诱导食欲,改善顽固性厌食患儿食欲不振的症状。“胃以喜为补”的方法可起到醒脾开胃,促进运化的作用,与运脾法有异曲同工之妙。

江氏在运脾药的应用中,首重苍术,该药味微苦,芳香悦胃,功能醒脾助运,开郁宽中,疏化水湿,正合脾之习性。黄元御云:“白术守而不走,苍术走而不守,故白术善补,苍术善行。其消食纳谷,止呕止泄亦同白术,而泄水开郁,苍术独长。”张隐庵亦指出:“凡欲补脾,则用白术;凡欲运脾则用苍术;欲补运相兼,则相兼而用……。”江氏以苍术为运脾主药,与其他药物配伍,组成多个方剂,或作煎剂,或制成散剂、合剂、冲剂,用于多种小儿脾胃疾病,取得了满意的疗效。有人对苍术心存顾虑,认为辛味刚燥,久用有劫阴之弊。而江氏赞同叶天士之说:“脾为柔脏,惟刚药可宣阳泄浊。”通过临床观察数千病例,最长疗程1个月以上,并未发现因使用苍术而伤阴耗液者。因此,江氏认为只要掌握了脾失健运,而无阴伤见证者,即可放胆用之。

3 运脾学说对小儿厌食的指导意义

厌食,是指小儿较长时间见食不贪,食欲不振,厌恶进食的病证,古代文献对本病无明确记载和系统论述。根据其主要症状为不思饮食,纳谷不香,病变主要责之于脾。正如《灵枢·脉度篇》所云:“脾气通于口,脾和则口能知五谷矣。”所以治疗厌食主要从脾胃着手。目前对于厌食的治疗多采取非攻即补,或攻补兼施的普遍法则。而江氏则认为厌食的病因主要为饮食失节,喂养不当,特别是部分家长缺乏科学喂养知识,片面追求所谓高营养,盲目投以肥甘厚味,过食煎炸黏腻及补品。“饮食自倍,肠胃乃伤”,致使中焦枢机转运失司,不喜受纳。脾为后天之本,化生气血,濡养脏腑四肢百骸;脾失健运则食欲不振,饮食不香。脾的正常运化直接关系到机体的健康和生长发育,所以治疗厌食必须重视脾的运化功能。

从厌食患儿的临床症状看,大部分仅有食欲不振之主症,伴面色欠华,形体消瘦,并无神萎、乏力、便溏等明显脾虚症状,亦无腹痛、腹泻,嗳腐吞酸,呕吐乳食,大便腥臭,舌苦厚腻,垢浊等食滞见症,故治疗上补则易致脾胃呆滞,消则又会克伐生机,唯有运用调脾助运的方法才能切合病机,利于症状的改善,恢复脾胃功能。

根据“脾健不在补贵在运”的理论,江氏提出以苍术为主药,制成成药“儿宝冲剂”(以苍术、陈皮、鸡内金、焦山楂等药组成)治疗小儿厌食脾运失健证178例;补运兼施的健儿糖浆(由党参、茯苓、陈皮、神曲等组成)治疗小儿厌食脾气不足证136例[3]。结果:治疗组疗效显著高于对照组(复合维生素B口服)。运脾法及补运兼施中药治疗小儿厌食的主要作用机理是增进机体对微量元素及其他营养物质的吸收和利用,从而改善食欲,增加体重,达到治疗目的。儿宝冲剂有增强肠道吸收和促进胰酶分泌作用;提高患儿尿D-木糖排泄率,改善模型大鼠胃肠激素的紊乱状态[4],其对家兔在体回肠的不同生理病理状态具有双相调节作用,并能提高家兔十二指肠在离体状态下对葡萄糖、组氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、缬氨酸、色氨酸和甘氨酸的吸收率[5]。运脾法可提高厌食患儿T淋巴细胞比值,并有提高胃肠道局部免疫作用。厌食患儿经儿宝冲剂治疗后,食欲改善,体重增加,与小肠吸收功能的增强密切相关的,而动物实验为运脾法治疗厌食提供了实验药理学依据。

江氏首创运脾法治疗厌食有其中医理论基础,符合小儿“脾常不足”的生理病理特点,并切合厌食的病因病机。通过临床实践证明,运脾法治疗厌食具有良好的疗效,并经免疫学指标、动物实验证实。江氏根据多年临床实践与理论研究,开创性地提出“脾健不在补贵在运”的科学理论,不仅对小儿厌食的临床治疗有指导意义,且对深入开展小儿脾胃病的科学研究必将产生深刻影响。

[1] 江育仁.脾健不在补贵在运-运脾法在儿科临床的实践意义[J].中医杂志,1983,1(1):4-6.

[2] 江育仁.脾健不在补贵在运[J].上海中医药杂志,2002,36(1):4-7.

[3] 汪受传,尤汝娣,郁晓唯,等.运脾方药治疗小儿厌食症的临床与实验研究[J].中国中西医结合杂志,1991,11(2):75-78.

[4] 杜永平,张月萍,汪受传,等.儿宝颗粒对小儿厌食症动物模型胃泌素的调节作用[J].成都中医药大学学报,2000,23(1):44-45.

[5] 郁晓唯,朱荃,汪受传,等.儿宝冲剂对家兔离体十二指肠吸收葡萄糖及氨基酸的影响[J].南京中医学院学报,1991,7(4):210-211.