超声在肠梗阻及其病因诊断中的价值

黄 梅，王光霞

超声在肠梗阻及其病因诊断中的价值

黄 梅1，王光霞2

肠梗阻；超声；病因诊断

肠梗阻是临床常见而严重的外科急腹症之一，具有病因多样，病情发展快，对机体生理影响大，诊断复杂，死亡率高等特点，所以早期定性定位诊断非常重要。以往超声对空腔脏器尤其是肠道疾病的诊断较困难，近年来随着超声检查技术的提高，超声诊断领域也不断扩大，超声已成为鉴别各类急腹症的主要检查手段之一。由于超声检查的方便性可行多次追踪性检查，因而在肠梗阻的早期诊断和病因诊断中有重要意义。

1 肠梗阻的基本声像图

1.1 肠管扩张 梗阻部位的近端肠管扩张，小肠内径＞2 cm、结肠内径＞4 cm[1]，也有作者认为成人空、回肠内径＞2.5～3 cm（小儿＞1.5～2.5 cm）、结肠内径＞4～6 cm[2]，结合临床即可诊断肠梗阻。

1.2 肠腔积气积液 肠梗阻早期肠腔内气体不多，肠管内多为液性回声，其内可见漂浮斑片状强回声，并见往返流动及旋涡状流动。

1.3 肠黏膜皱襞水肿增厚 肠管纵断面上可见黏膜皱襞水肿、增厚，在液体衬托下呈现“琴键征”和“乳头状”或“鸡冠状”改变，横切时呈“车轮状”。

1.4 肠蠕动异常 肠蠕动减弱、消失或亢进。

1.5 腹腔积液 腹、盆腔或肠间液性回声的出现或急剧增加，提示病情加重或绞窄性肠梗阻的可能。

2 肠梗阻部位的判断

2.1 小肠梗阻 空肠梗阻，其扩张的小肠多位于左上腹和中腹，黏膜皱襞密集明显，扩张的肠管内积液较多，可见多条带状小肠黏膜皱襞回声；高位小肠梗阻，胃内可有较多液体潴留；回肠梗阻，其扩张的小肠范围较广泛、且多位于右侧腹和下腹部，扩张的回肠内肠黏膜皱襞较少，肠壁黏膜面相对较光滑、平坦。

2.2 结肠梗阻 结肠位于小肠周围,肠壁较小肠壁稍厚，结肠袋呈多个膨大囊状相连的管道，且可见结肠袋处肠黏膜向腔内突起形成的结肠半月襞高回声，肠腔内可见积气积液及粪块回声。有时因结肠内气体太多或硬便导致后壁显示不清而不易测其前后径，可以从盲肠开始追踪扫查。若看到积液、积气或积便的结肠走行突然中断及远端缩窄，即为阻塞部位。

3 肠梗阻的病因诊断

3.1 肠粘连 肠粘连是较为常见的梗阻原因，成人肠梗阻75%是由于手术后腹膜粘连引起的[3-4]。患者常有腹部手术史、创伤史、腹腔感染或腹膜炎等。声像图特征可见肠壁与肠壁及肠壁与腹壁相贴、肠袢固定、粘连索带的形成、粘连性包块，以及肠壁和肠系膜的轻度增厚[5]。粘连性肠梗阻可见扩张的肠管呈扭曲状，并可见扩张与狭窄肠管相间，局部可见肠管呈放射状排列；并见蠕动活跃的肠管回声，呈“钟摆样”或双向运动[6]。王光霞等[5]分析了应用超声诊断并经手术证实的87例粘连性肠梗阻，认为在粘连性肠梗阻诊断中，超声检查明显优于X线，可提供直接和间接的影像依据。

3.2 肠道肿瘤 肠道肿瘤也是引起肠梗阻的常见原因之一。肠道肿瘤超声表现为肠壁局部或非均匀性增厚，多呈低回声，病变局部肠壁结构显示不清或肠壁探及低回声肿块，相应部位肠内腔缩窄，多为偏心性，呈“假肾征”或“靶环征”。超声检查可显示肠道肿瘤的大小、形态、血供、与周围脏器的关系、有无压迫和侵润、周围有无淋巴结转移。小肠肿瘤又是结肠镜的盲区，因此当怀疑小肠肿瘤时，应首先进行超声检查[7]。结肠梗阻是结肠癌的常见并发症，谢水梅[8]经超声诊断28例结肠肿瘤,肿块显示率达92.86%，并能明确显示肿块自身及其周围情况，因而超声检查可作为结肠肿瘤诊断的主要手段之一。

3.3 肠套叠 典型图像为肠管套入部横断面，中心呈弥漫高回声或高低相间的气液体混合回声，和外周较厚的环形低回声带，称“同心圆”或“靶环征”，套入肠管纵切面呈“假肾征”或“套筒征”。成年人肠套叠常可在套筒的头端发现占位性病变，如小肠肿瘤或息肉。

3.4 肠结石 小肠结石患者多有食柿子、山楂、黑枣或香蕉史，也可因胆内瘘结石排入肠道所致。超声显示，在肠道内可见不均质的强回声团，后方伴致密或松散声影，彩色多普勒显像可见“伪彩征”。结肠腔内粪石可因小肠内结石排入结肠或结肠内长期积存的硬便，结肠粪石表现为肠管内多个沿结肠袋走形的弧形强回声团，后方伴声影，呈“面包征”。

3.5 疝嵌顿 既往有腹外疝病史，疝囊内肠管不能还纳导致肠管缺血坏死，可发展为绞窄性肠梗阻。

3.6 肠蛔虫 在扩张积液的肠管内，可见多条双线样强回声虫体或扭结呈团堵塞管腔，动态观察活体可有蠕动。

3.7 肠麻痹 多见于腹腔内急性炎性以及缺血性疾病所导致的腹膜炎，引起肠管麻痹、缺乏蠕动以及肠管扩张，肠管内可见较多气体混响伪像呈“假肺”回声。有时可同时显示引起腹膜炎的病因及病灶，如重症阑尾炎、重型胰腺炎、胃肠穿孔等。

3.8 肠系膜血管病 超声显示动脉性缺血肠壁增厚呈低回声，壁层结构不清,肠壁无膨胀性并下陷。静脉性栓塞缺血肠壁静脉淤张呈慢性增厚，壁间可见环状低回声，呈“串珠样”排列[9]，肠黏膜皱襞及局部肠蠕动的消失及腹腔内血性积液,彩色多普勒显示增厚的肠壁淤血或缺血，导致血运障碍性肠梗阻。由肠扭转、肠套叠、疝崁顿、粘连带压迫等原因引起的急性绞窄性肠梗阻如不及时处理，会引起肠系膜血运障碍，也会导致肠壁缺血性梗死，其死亡率达20%～30%[10]。

3.9 先天性巨结肠 由此病导致的肠梗阻多发生在婴幼儿，表现为较多的结肠显著扩张，肠腔积液以上腹部为著，远端肠腔积气并探及不均质强回声团[11]。

4 超声对肠梗阻的诊断价值

4.1 判断肠梗阻的病因和梗阻部位 超声能直接观察肠管蠕动状况及扩张肠管的分布，彩色多普勒可实时观察扩张肠管壁及肠系膜的血供情况，有助于区分不同类型的肠梗阻，指导临床治疗。尽管腹部X线检查被认为是诊断肠梗阻的首选方法[12]，但20%～52%的病例腹部平片不能肯定诊断，而且不能诊断梗阻的病因[13]。KidmasAT[14]研究表明，X线诊断肠梗阻的准确率为50%～92%，而超声可达 89%。Schmutz等[15]报道，超声诊断肠梗阻的敏感性为95%，特异性为 82.1%，总准确率为81.3%。Bedi等[16]认为，对肠袢充满液体的肠梗阻的诊断，超声是一种理想的方法,检查过程简便、迅速,优于CT和X线胃肠造影，尤其是对不能耐受X线造影检查者，更显出其优越性。CT应用于诊断肠梗阻可见肠壁增厚，肠管狭窄，肠系膜增厚，靶征，漩涡征，鸟嘴征等征象。周彤等[17]回顾性分析367例手术治疗的肠梗阻病例的临床资料结果表明，CT检查对是否存在梗阻、梗阻的部位、梗阻的原因及绞窄性肠梗阻的判断上都有较高的价值，尤其是对梗阻病因(特别是肿瘤性)和绞窄性肠梗阻的诊断上明显优于X线、超声检查。而且CT检查不受气体干扰的影响，也不受检查医师水平高低的影响，优于超声检查。但是CT检查操作相对复杂，费用较高，而且有射线伤害，列为常规检查受到一定的限制。在某些方面腹部超声检查和腹部CT线检查有一定的优势互补性。

4.2 动态实时观察绞窄性肠梗阻及提示肠管动力 超声通过观察小肠扩张程度、肠壁及环状皱襞厚度、肠蠕动情况、肠腔内外液体回声等征象，来判断是否有肠梗阻，鉴别功能性肠梗阻和机械性肠梗阻，评估有无绞窄，以此作为判断是非手术治疗还是手术的指征[18-19]，连续观察病变肠袢5 min以上无蠕动，或肠腔内点状回声不运动，则考虑肠袢有缺血甚至坏死，有助于外科医生决定是否手术和手术方式[7]。熊青荣等[20]回顾性分析经手术证实的314例肠梗阻患者，术前均行B超、腹部 X线平片及CT三种检查，认为B超、CT对绞窄性肠梗阻的诊断有一定意义，明显优于X线平片检查。

4.3 对非手术治疗的麻痹性肠梗阻和不全性肠梗阻进行动态监测 超声追踪检查若肠管由动态变为静态，且肠间有增多的不规则液性回声，多表示病情恶化。反之表示肠功能恢复，病情好转。因此，超声检查可直接观察疗效，是临床检查的首选方法，为临床制订合理治疗方案提供重要的影像依据，是目前其他影像学检查无法替代的[21]。

5 展望

腹部超声检查简便价廉，无创伤，无辐射，可重复检查，几乎不受任何条件限制。孕妇疑有肠梗阻首选超声检查。怀疑肠梗阻者应常规进行腹部超声检查，超声医生只要结合临床特点仔细检查（包括询问相关病史），大多可判断出梗阻部位及病因，为临床医生提供确诊依据。但是超声目前对积气型的梗阻及部分转移性癌、肠扭转等复杂病例难以诊断病因，尚需进一步积累经验。随着超声技术和设备的不断更新和改进，超声诊断肠梗阻会有越来越广泛的应用前景。

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R574.2；R730.41

A

1007-6948(2011)01-0119-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.052

1.天津中医药大学2008级硕士研究生（天津 300193）

2.天津市南开医院超声诊断中心（天津 300100）

（收稿：2010-07-06 修回：2010-09-16）

（责任编辑 周振理）

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