甲状腺切除术预防喉返神经和喉上神经损伤临床分析

刘 军

河南柘城县人民医院 柘城 476200

甲状腺不规则切除术遵循了甲状腺良性结节的外科治疗原则且临床上易于掌握,能预防喉返神经和喉上神经损伤,减少甲状腺功能低下的发生率和肿瘤的复发率,减少了副损伤。柘城县人民医院2006-01～2010-01行不规则甲状腺切除术治疗甲状腺良性结节63例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男13例,女50例;年龄11～70岁,平均 35岁。均以颈部结节就诊,结节位于左侧25例,右侧24例,双侧14例。结节大小:≤1cm者18个,≤3cm者 44个,≤5 cm者10个,＞5cm者5个。囊性结节20个,实质性结节57个;63例患者均术前行B超或彩色多普勒检查者。

1.2 手术方法 采用骨切迹上二横指,以结节为中心沿皮肤横纹弧形切口,大小以能充分显露结节周围2cm的范围为度,拉开或切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。在真假被膜之间分离甲状腺,以使用弯血管钳在直视下的钝性分离为好,既不遮挡视野又能随时止血,也可用丝线缝扎在甲状腺组织上牵拉甲状腺以促进显露,分离中如某处渗血多,影响直视下操作时,可先用纱布压迫而转向其他容易操作处进行,几分钟后渗血均能自行停止。紧贴甲状腺真包膜处结扎切断进入甲状腺而不是粘连在甲状腺上的管道,当结节距离甲状腺上动脉较近时,则紧贴甲状腺真包膜切断结扎甲状腺上动脉或其分支,当结节在甲状腺下部时,则只紧贴甲状腺真包膜切断结扎甲状腺下动脉进入甲状腺的分支。分离范围距离肿块2cm,当结节在甲状腺中央时,距肿块1cm处切除结节乃其周围的甲状腺组织。当结节位于甲状腺边缘时,距结节约1cm处切除结节所在的一部分甲状腺,切缘要整齐而利于缝合,甲状腺包膜以外组织不予处理,如结节较大,周围所余正常甲状腺组织较少,则采用单侧甲状腺全切术。甲状腺切除创面可用4号丝线间断或连续缝合,无活动性出血后设橡皮片或橡胶管引流,间断或连续皮内缝合皮肤,如用胶管引流的接负压壶吸引。

2 结果

本组病人采用单侧甲状腺部分切除35例,双侧部分切除14例,单侧不规则大部切除10例,单侧甲状腺全切4例。术后病理:甲状腺瘤49个,其中甲状腺腺瘤囊性变15个,甲状腺囊肿10个,结节性甲状腺肿3个。本组2例甲状腺结节和周围粘连较重的病人术后1d出现声音嘶哑,术后2周左右自行恢复,余均治愈出院。

3 讨论

甲状腺结节是甲状腺的常见病变,在各种甲状腺结节中,以腺瘤和囊肿最常见,甲状腺瘤为第1位,有资料显示甲关腺囊肿和腺瘤在甲状腺结节中的比例为62%和69%,而甲状腺囊肿和和甲状腺瘤囊性变术前难以区分,本组有15例甲状腺腺瘤囊性变,术前行彩色多普勒、B超检查,均未能区别是腺瘤囊性变或囊肿,所以甲状良性结节均可按甲状腺腺瘤对待采用甲状腺不规则切除术。

3.1 遵循甲状腺良性结节外科治疗原则 甲状腺腺瘤尽管是良性肿瘤,仍有10%～20%的恶变,10%形成高功能腺瘤或产生压迫症状,故应及时手术治疗。对于手术治疗方法各学者观点不尽相同,一种方法是包括腺瘤包膜的腺瘤摘除术,如腺瘤表面甲状腺受压变薄而不易分离时可去除少许甲状腺腺瘤表面的甲状组织;第二种观点认为长期存在的甲状腺瘤而未治疗者,约10%左右腺瘤恶变,且复发后手术要复杂得多,所以对甲状腺腺瘤,除特殊情况有禁忌的外,都应考虑手术切除患侧腺叶。而较多的学者认为需行切除病灶及其周围的1cm甲状腺组织的部分切除术,必要时行甲状腺大部切除术。甲状腺不规则切除术是在后一种方法的基础上根据具体情况适当调整,符合良性结节的手术原则,因甲状腺不规则切除术不必担心腺瘤包膜残留,不过多地显露甲状腺,不拘泥于规则的甲状腺大部切除术而使临床医生更易于掌握。

3.2 甲状腺不规则切除能减少腺功能低下的发生率和肿瘤的复发率 部分甲状腺病人术前就有甲状腺功能不足,术后甲状腺功能进一步下降,本术式尽可能地保留了正常的甲状腺组织,减少了甲状腺功能低下的发生率[1]。甲状腺功能低下,使 T3、T4降低,促甲状腺素(TSH)生成及释放增加,甲状腺瘤存在TSH受体,如有残留微小病灶在TSH作用下生长,近期内复发,甲状腺术后复发部位以对侧为主,只有少数在同侧形成结节,再者残存甲状腺在TSH刺激下增生肿大,形成结节、腺瘤或甲状腺癌,本术式降低了由于甲状腺功能低下而引起的肿瘤复发[2]。部分甲状腺瘤具有多灶性特点,在腺瘤周围有微小病灶,本方法在切除腺瘤周围的1cm的甲状腺组织的同时,去除了微小病灶,降低了肿瘤的复发率。

3.3 减少副损伤 甲状腺切除术的主要副损伤是喉返神经和喉上神经的损伤,其常见原因为:甲状腺下动脉分支和喉返神经交叉,易一并结扎,在游离甲状软骨下角处甲状腺坚韧的包膜处,喉返神以和甲状腺最贴近而易于损伤,在甲状腺后背膜处过度牵拉腺体和用手指伸入神经之后分离时可损伤神经[3]。喉上神经在结扎甲状腺上动脉时易损伤[4]。甲状腺不规则切除术只游离结节周围组织,而减少了损伤机率,且在直视下用弯血管钳操作,紧贴甲状腺真包膜结扎其入甲状腺的血管支,避免了甲状腺悬韧带和甲状腺下极处的损伤,在游离甲状腺时达结节外2cm,当切除结节及其周围约1cm的甲状腺组织后,仍有约1cm已游离好的甲状腺组织,即使有出血也能较快地在直视下缝合,防止了钳夹及误扎所致的神经损伤,本组有2例病人术后1d出现声嘶,2周后自行恢复,考虑为神经水肿所致[5]。

3.4 重视甲状腺癌的可能性 甲状腺结节中甲状腺癌居第3位,术前大部分病例能够确诊,彩色多谱勒超声大部分恶性肿瘤具有丰富血流,而大部分良性肿瘤血流不丰富[6],但仍有部分不能确诊,即使有囊肿也不能排除甲状腺癌。Rosent

报告60例甲状腺囊性肿块,恶变者占32%,甲状腺癌行肿块局部切除者残留腺叶组织中或淋巴转移者约占33.3%,所以如术中确认为甲状癌则不能采用甲状腺不规则切除术。本组有2例疑似病人术中快速冰冻病理为良性病变。无术前诊断为良性结节术后病理为恶性的病例。

3.5 随访 及时测定甲状腺素和 TSH浓度,是否有易疲乏、水肿、畏冷、记忆力减退等症状,服用左甲状腺素片,保持TSH在0.1～0.3mU/L,用药1a;复查B超了解是否复发。

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