肝炎后肝硬化伴肝性脊髓病1例报告

王本孝， 吕克南， 王俊珺， 施燕红

肝性脊髓病(hypatic myeloathy，HM)是多种肝病引起的颈髓以下脊髓侧索脱髓鞘病变，呈现肢体缓慢进行性对称性痉挛性瘫痪，多见于有多次肝性脑病发作或施行了门体分流术的肝硬化患者。本病的脊髓损害是不可逆的，痉挛性瘫痪进行性加重，预后不良。HM临床上少见，相关文献报道也不常见。现报告1例我院收治的因肝炎后肝硬化所致的HM患者，并复习相关文献，以提高对此病的认识。

1 临床资料

患者，男，27岁，于5个月前无明显诱因出现双下肢无力、沉重及僵硬感，不伴肢体麻木、大小便障碍，进行性加重，现走路跛行，来我院就诊，收住入院。患者为母婴垂直传播慢性乙型病毒性肝炎，5年前诊断为肝炎后肝硬化(失代偿期)，2年前因反复上消化道出血，在我院行脾切除+门体分流术，术后反复出现肝性脑病。入院查体:神清，肝病面容，皮肤粘膜无黄染，前胸可见1枚蜘蛛痣，记忆力、理解力、计算力正常，颅神经(-)，颈无抵抗，心肺(-)，腹平软，腹壁浅静脉无怒张，上腹部可见“L”形的切口瘢痕，肝未扪及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双上肢无扑翼样震颤，四肢无肌肉萎缩及肌肉跳动，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力增强，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，双侧肢体浅、深感觉正常，双下肢膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧髌阵挛、踝阵挛阳性，双侧Babinski sign阳性，大小便及性功能正常。入院辅检:血常规 WBC 6.5 ×109/L，RBC 2.9 ×1012/L，Hb 61g/L，PLT 269 × 109/L，MCV 70.7fl，MCH 21pg，MCHC 298g/L;VitB12256pmol/L;肝功能 ALT 34U/L，AST 54U/L，TB 30.9μmol/L，TP 65.2g/L，ALb 24.4g/L，A/G 0.6;乙肝五项 小三阳;血电解质、肾功能、血糖均正常;梅毒抗体(-);血铜0.56mg/L;铜蓝蛋白 21.4mg/dL;血氨 26μmol/L;眼科裂隙灯检查 角膜K-F环(-);胸腰段脊髓MRI胸3-4等T1长T2信号。结合病史、症状体征及辅助检查，诊断为HM，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎后肝硬化(失代偿期)，门静脉分流术后;入院后予护肝，限制蛋白质摄入，保持大便通畅，维生素B1、弥可保营养神经治疗，2w后未见明显缓解，患者出院。

2 讨论

HM最早由Leigh和 Card在1949年首次报道［1］，提示它是肝硬化少见的临床并发症，并且可由门体分流(手术或自发)引发，所以又被称为门体分流性脊髓病、肝硬化脊髓病。Mendoza等［2］对所有病例报告进行全面总结后，认为HM是由多种肝病引起的一种罕见的神经系统并发症，主要病理改变为颈段以下脊髓侧索脱髓鞘病变，胸、腰段为主，以慢性、进展性双下肢运动受累的痉挛性瘫痪，上肢极少受累为特征性临床表现，一般无感觉及括约肌功能障碍。

2.1 病因

HM的确切病因不清，大部分由肝硬化引起，也可由门脉高压的门体分流手术引起，偶见于急慢性肝炎、慢性间质性肝炎、慢性重症型病毒性肝炎、先天性肝纤维化、酒精性脂肪肝及肝豆状核变性等，以晚期肝硬化伴门体分流者或并发反复肝性脑病的患者为多见。HM的确切发病机制不清，主要包括:(1)毒性物质增多学说:门体分流使肠道吸收的有毒物质未经肝脏处理而直接进入体循环，以及肝功能不全使得肝脏对毒物代谢物质灭活作用减低，从而造成这些毒性物质在体内聚集，主要为血氨，其次为尿素、硫醇等含氮分解物，它们在顺利通过血脑屏障后，主要通过其自身的毒性以及干扰神经细胞的能量代谢而产生对脊髓的损伤。但血氨水平与临床表现并不平行，且单纯降血氨治疗多数并无明显效果的结论对此提出了质疑［3］;(2)营养物质缺乏学说:由于肝脏功能不全及门体分流造成的物质吸收和合成功能障碍，使体内对脊髓神经有保护和营养作用的必需物质如维生素、磷脂等减少，尤其是维生素B族缺乏，引起脊髓神经的损害。部分病理研究认为，由于巨型锥体神经元细胞Betz细胞是皮质脊髓束的营养中心，前者提及到的高血氨也会导致大脑中央前回Betz细胞变性，继而皮质脊髓束缺乏蛋白质和酶而无法更新或合成神经递质，导致远离神经元胞体的脊髓神经营养缺乏，最终引发HM［3］;(3)动力学改变学说:由于处于两个不同动脉供血的移行地带，部分脊髓容易发生供血不足现象，而长期的门静脉高压致胸、腰段椎静脉丛淤血，尤其是门体静脉分流术后，使胸、腰段脊髓发生慢性缺血、缺氧及营养代谢障碍，以至最终发生变性坏死［4］;(4)免疫损伤学说:大多数肝病为肝炎病毒引起，它的感染及复制可造成肝外脊髓神经的细胞免疫反应，从而造成免疫损伤。尸检病理研究证实，大量的乙肝病毒表面抗原释放入血，形成可溶性免疫复合物沉积在神经系统，在激活补体或引起结节性多动脉炎时可以损害脊髓神经［5］。

2.2 临床特点

HM发病年龄为11～69岁，男性占大多数。患者早期表现为双下肢沉重感，走路费劲，呈剪刀样或痉挛步态，逐渐发展成痉挛性截瘫。肢体症状一般双侧对称存在，近端较远端明显，肌张力升高，肌力下降，锥体束征阳性，一般无感觉障碍，无感觉平面缺失、括约肌功能障碍及肌萎缩。国内学者［6］将HM分为临床4期:(1)神经症状前期:主要为肝病表现，如纳差、腹胀、肝脾肿大等;(2)亚临床肝性脑病期:主要表现睡眠差、头晕、计算力减退，生活尚能自理，如临床不注意往往被忽略，数字连接试验、视觉诱发电位检查结果阳性;(3)肝性脑病期:可反复出现一过性肝性脑病症状，如欣快、兴奋或，迟钝等情绪异常、行为异常、记忆力与定向力减退、语言错乱等精神异常，还有扑翼样震颤、构音障碍等;(4)肝性脊髓病期:缓慢出现进行性加重的脊髓症状，早期呈伸直性痉挛性瘫痪，晚期呈屈曲性截瘫，部分患者只出现神经症状前期和脊髓病期。

2.3 实验室检查

多数患者有转氨酶、胆红素异常、白蛋白下降，肝硬化并发HM血氨可升高，但其水平与病情并不平行。肝豆状核变性合并HM者，可有血清铜和铜蓝蛋白异常。脑脊液的检查中除谷氨酰胺水平增高外无其它异常改变［7］。体感诱发电位可见潜伏期延长。肌电图提示上运动神经元损害。经颅磁刺激检查是一种广泛用于检测运动神经通路的传出能力及传导速度的检测装置，同时也可以用于遗传性痉挛性下肢瘫的检查。国外有报道HM患者进行经颅磁刺激检查可见中枢运动神经元传导时限延长［8］。HM患者行MRI检查，部分患者可见以苍白球为主，其次为中脑黑质、脑桥对称分布的短T1、等T2信号。章燕幸等［9］报道13例 HM患者 MRI检查，其中8例双侧基底节区对称性短T1、等T2异常信号，2例胸髓呈等T1、长T2信号改变，其余患者头、脊髓MRI无改变。故HM患者头、脊髓MRI检查可以表现为完全正常，也可以表现为头部某些部位的T1WI像异常，胸腰髓的T2WI像异常。

2.4 诊断

目前尚无统一标准，综合各家意见有以下诊断依据:(1)有急慢性肝病史和临床表现及肝功异常，可有反复发作的肝性脑病;(2)有门体静脉分流(手术或自然分流);(3)有起病隐袭、发展缓慢、进行性的以双下肢为主的不完全性痉挛性截瘫，双下肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳性，一般无肌萎缩感觉障碍、括约肌功能障碍;(4)脑脊液正常，肌电图呈上运动神经元损害，脊髓MRI正常或胸腰髓的T2WI像异常;(5)排除其他原因所致的脊髓病变。本例符合以上特点故可确诊。HM须与以下疾病鉴别，要点为有否严重肝脏疾病，其次是神经系统表现的鉴别:(1)脊髓亚急性联合变性:脊髓亚急性联合变性系维生素B12缺乏引起，常有胃肠道疾病，病变不仅发生在后索和侧索，还可累及周围神经，常以四肢末端感觉异常起病，有手、足袜套样分布的浅感觉障碍，多数患者胃酸缺乏，血清维生素B12含量降低常合并巨幼细胞性贫血，补充维生素B12治疗后病情好转;(2)多发性硬化症:多在40岁前发病，有缓解复发病程，可表现为双下肢痉挛性瘫痪，有感觉及括约肌功能障碍，脑脊液出现寡克隆带，激素治疗有效;(3)遗传性痉挛性截瘫:有明显家族史，儿童期发病，家族成员基因检测示X连锁隐性遗传;(4)原发性侧索硬化:多于中年发病，可有皮质延髓束损害表现为假性延髓性麻痹，强哭强笑、吞咽困难等;(5)急性脊髓炎:为病毒感染所致，病变多累及颈及上胸段脊髓或全部，MRI增强扫描示脊髓病灶有轻度斑片强化;(6)肝豆状核变性:是一种以儿童和青少年期发病为主的遗传性疾病，患者血清铜蓝蛋白异常，有角膜K-F环;(7)血管畸形和脊髓占位性病变:脊髓碘油造影血管造影及脊髓CT、MRI，检查可明确诊断。此外还需与神经梅毒、HTLV(人T细胞白血病淋巴瘤病毒)型脊髓病鉴别。

目前对HM的治疗尚无有效方法，主要针对原发病进行。HM的内科治疗目前主要是给予降氨、限制蛋白质摄入、补充B族维生素、辅酶A等治疗，但普遍没有收到疗效，这些治疗方案充其量只减少了肝性脑病的发生［10］。手术治疗方面，近年来国外有学者采用肝脏移植治疗HM，收到了一定的效果，也可能成为治疗HM的一种有效的治疗手段。

［1］Leigh AD，Card WI.Hepato-lenticular degeneration;a case associated with postero-lateral column degeneration［J］.J Neuropathol Exp Neurol，1949，8(3):338-346.

［2］Mendoza G，Martifabregas J，Kulisevsky J，et al.Hepatic myelopathy:a rare complication of portocaval shunt［J］.Eur Neurol，1994，34(4):209-212.

［3］Lewis M，Howdle PD.The neurology of liver failure［J］.Q J Med，2003，96(9):623-633.

［4］Wang MQ，Dake MD，Cui ZP，et al.Portal-systemic myelopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation:Report of four cases［J］.J Vasc Interv Radiol，2001，12(7):879-881.

［5］Weissenborn K，Bokemeyer M，Krause J，et al.Neurological and neuropsychiatric syndromes associated with liver disease［J］.AIDS(Hagerstown)，2005，19(Suppl3):93-98.

［6］吴贵恺，杨秋香，司艳菱，等.肝性脊髓病的研究及进展［J］.临床肝胆病杂志，2005，21(1):59-60.

［7］Utku U，Asil T，Balci K，et al.Hepatic myelopathy with spastic paraparesis［J］.Clin Neurol Neurosurg，2005，107(6):514-516.

［8］Lewis MB，Mac Quillan G，Bamford JM，et al.Delayed myelopathy presentation of the acquired hepatocerebral degeneration syndrome［J］.Neurology，2000，54(4):1011-1014.

［9］章燕幸，陈怀红，吴承龙，等.肝性脊髓病合并肝性脑病13例临床影像特点与预后［J］.中风与神经疾病杂志，2010，27(7):604-607.

［10］Qu B，Liu C，Guo L，et al.The role of liver transp lantation in the treatment of hepatic myelopathy:case reportwith review of the literature［J］.Transp lant Proc，2009，41(5):1987-1989.