高血压基底节脑出血治疗方式及预后的对比研究

牛剑平， 秦治刚， 朱万安， 张 环， 房晓萱

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是脑卒中里病死率和致残率都较高的疾病，虽然本病仅占首次脑卒中患者的10% ～15%，但30d病死率却高达35% ～52%，其中半数死亡发生在最初2d内［1］。国内外多年来一直在探究其有效的治疗方法，但至今仍无统一认识。本研究对近3年来在我院行单纯保守治疗、开颅血肿清除术和微创组(CT定位下钻孔血肿引流术)的基底节出血的病例进行回顾性总结，比较不同治疗方式的有效性。

1 材料及方法

1.1 病例入选标准和排除标准 入选标准:(1)头部CT证实为基底节区脑出血;(2)出血量＞30ml，或GCS评分≤13分，具有严重神经功能障碍;(3)发病至入院＜72h;(4)已达到手术指征，其中不同意手术，行保守治疗的;排除标准:(1)已证实由动脉瘤、肿瘤卒中或血管畸形等导致的出血;(2)初始GCS＜6分;(3)具有其他严重基础性疾病，并影响预后的;(4)凝血功能障碍，或严重出血倾向;(5)家属或患者要求放弃治疗。

1.2 一般资料 病例为从2008年1月 ～2010年10月，在我院符合入选及排除标准的患者，共计123例，男女比例2.84∶1，年龄38～85岁，平均 58.08±3.65岁。临床表现为突发局灶性神经功能缺损，可伴进行性加重或意识障碍。既往明确原发性高血压病史111例(占90.2%)，入院时高血压1级28例，2级49例，3级66例。

1.3 方法 按照治疗方式分为保守治疗组25例、开颅血肿清除术组40例及微创组58例。内科保守治疗主要给予降低颅内压、营养神经、控制血压、抗感染、维持水电解平衡及防治并发症等处理;开颅组与微创组除用常规的内科治疗方法外，还接受开颅血肿清除术及微创治疗。

2 结果

2.1 基本情况比较 见表1。参考《王忠诚神经外科学》，根据GCS评分将患者意识分为5级:清醒(Ⅰ，14～15分)，嗜睡 (Ⅱ，13 分)，浅昏迷(Ⅲ，10 ～12 分)，中昏迷(Ⅳ，6～9分)，深昏迷(Ⅴ，3～5分)，其中本次研究未入选深昏迷(Ⅴ)病例。

表1 3组基本情况的比较

2.2 治疗2w时临床神经功能缺损程度比较 经过治疗2w后保守组例3死亡，开颅组例3死亡，微创组例4死亡。生存113例。对3组中生存病例治疗2w后的临床神经功能缺损程度进行评价，并比较治疗前情况。分析结果见表2～表4。

表2 治疗2w后3组神经功能缺损程度比较

表3 治疗前后语言功能比较

表4 治疗前后肢体肌力比较

2.3 再出血发生的情况 共有17例患者住院期间出现同侧基底节区血肿扩大或再出血，总体再出血发生率13.82%。其中，保守组4例发生血肿再扩大，发生率16.00%，均死亡;开颅组4例发生再出血，发生率10.00%，病死3例;微创组9例，发生率15.52%，病死6例。因为再出血事件与多种因素相关，所以建议以更大样本建立logistic回归模型，行进一步研究。

2.4 治疗2d血肿清除量、血肿消失时间比较 血肿清除量及消失时间均根据患者复查头部CT情况进行计算得出。保守组血肿消失时间平均16.9±11.8d;开颅组2d血肿清除量约73.54% ±10.21%，血肿消失时间3.95 ±0.89d;微创组首次血肿清除量约44.18% ±8.75%血肿消失时间5.89±0.92d。显示手术组及微创组血肿清除量及血肿消失时间明显优于保守组。

2.5 住院时间的比较 病例资料中共16例院内死亡，包括保守组5例，开颅组4例，微创组7例，其余均以好转或治愈出院。保守组、开颅组及微创组病例平均住院时间依次为32.50 ±3.98，24.51 ±3.79，22.48 ±4.31d，方差分析得 P＜0.05，行 SNK-q 检验，保守组与两手术组均 P ＜0.05，而开颅组与微创组P＞0.05。可认为保守组住院时间长于两手术组。

2.6 随访资料的比较 HICH主要转归指标为6个月的死亡与残疾(GOS)发生率［1］，GOS评分:5分，状态良好，能正常工作与生活;4分，轻度缺陷，生活基本自理，能在保护下工作;3分，重度残疾，意识清楚，但生活不能自理;2分，持续植物生存，长期处于昏迷、去皮质或去大脑强直状态;1分，死亡。本组123例中共有121例在6月时得到随访，随访率98.37%。同时在随访中发现，发生血肿扩大或再出血的病例中预后不良16例，病死13例，其不良率与病死率均高于未发生再出血事件的病例(见表5)。

表5 预后不良率与病死率的比较

3 讨论

3.1 HICH治疗方式与时机选择 虽然对HICH已进行了大量的基础和临床研究，但针对具体患者的个体化治疗方案目前仍无统一认识。2010年AHA发布ICH治疗指南［2］推荐:(1)对已有神经功能缺损，及脑干受压表现或者因脑室梗阻所致脑积水的脑出血患者，应尽快行手术清除血肿。(2)对于血肿量＞30ml，在脑表1cm之内的幕上脑出血应考虑标准开颅手术。(3)利用立体定向及内窥镜进行微创血肿清除术时使用或不使用溶血栓药物的有效性不能确定及有待研究。(4)没有明确的证据表明，超早期幕上脑出血血肿清除能够改善功能预后及降低死亡率。由于增加再出血的可能性，超早期(＜7h)血肿清除是弊大于利的。

临床实践中［3］，开颅手术常用于脑出血患者达到手术指征，出血部位浅，或已有脑疝表现的危重患者;而微创引流术适用于深部出血，意识障碍相对不重的患者;临床中常认为血肿量小、意识清醒、神经功能缺损轻者无需手术;而深昏迷、双瞳孔散大、生命体征不规则的病例行手术亦无明显帮助［4，5］。

本研究中，主要对术式选择进行比较，对高血压基底节出血血肿＞30ml的患者，开颅手术及微创手术治疗效果明显优于保守组。

3.2 3个治疗组间的比较 两个手术组的病例不论临床神经功能缺损的恢复与总体转归，均优于保守组，而且血肿消失较快，所以住院时间也有缩短。因此对HICH患者进行手术治疗，清除血肿，缓解颅内高压，减轻压迫与水肿对神经细胞的损伤，是必要的。特别是对于的局灶性神经功能缺损，手术具有积极意义。但对于已经破坏的神经元，手术则无修复意义，因此尽早清除血肿对HICH患者是积极的。

微创组治疗后的再出血发生率为15.52%高于开颅组10.00%。理论上，标准开颅血肿清除术能够直视下明确止血。微创手术虽然能够改善患者的预后，但其在降低颅压后不能确切止血，理论上增加了的风险。但是国内外的文献对此没有统一结论。由于这与多种因素相关，对于再出血事件进一步行更大样本的研究可能更有临床意义。

3.3 微创组与单纯保守治疗组的比较 在入院时，一些患者初始血肿量中等，且病情平稳，意识障碍轻，可能选择单纯保守治疗或微创钻孔引流术。虽然初始病情同等相似，但其治疗结果却有一定的差异。由于单纯保守治疗不能迅速清除血肿，故临床均应用于治疗血肿量相对不大，病情进展缓和的患者。然而，在临床神经功能缺损的恢复(特别是语言与肢体肌力)以及总体转归方面，微创组皆优于单纯保守治疗组，并且住院时间相对缩短。这不仅使患者获得了好的疗效，更为患者节省了时间与住院费用。

3.4 微创组与开颅组的比较 虽然在短期神经功能恢复与住院治疗时间上，标准开颅血肿清除术与微创血肿钻孔引流术未出现明确差异，但在总体转归上，微创组的预后不良率与病死率均低于开颅组。由于显微手术技术的发展，开颅后在显微镜下血肿清除已是普遍采用的方式，并且临床研究提示有效［6］。但在理论上，开颅手术对患者的脑组织和全身内环境都有较大的损伤，其带来的病理生理反应可能抵消手术清除血肿比较彻底的优越性［7］。而微创穿刺血肿清除术采用局部麻醉，操作简便，创伤小，时间短，术后脑损伤及脑水肿反应相对轻，可减少医源性脑组织损伤，减轻了脑出血后所致的迟发性神经元凋亡等继发性脑损伤［8，9］，有利于长期神经功能的恢复，所有总体转归优于开颅手术。但开颅血肿清除术可以较快的去除血肿占位效应。因此，开颅手术更适合于出血量大，或已出现高颅压危象的患者。

［1］Broderick J，Connolly S，Feldmann E，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007 update:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council，Hig Blood Pressure Research Council，and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group［J］.Stroke，2007，38(6):2001-2023.

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