多中心网状组织细胞增生症1例附文献复习

郭韵，毕莹，张宁，王晓非

（中国医科大学 1.附属盛京医院风湿免疫科，沈阳 110004；2.附属第四医院风湿免疫科，沈阳 110032）

多中心网状组织细胞增生症1例附文献复习

Multicentric Reticulohistiocytosis：A Case Report and Literature Review

郭韵1，毕莹2，张宁1，王晓非1

（中国医科大学 1.附属盛京医院风湿免疫科，沈阳 110004；2.附属第四医院风湿免疫科，沈阳 110032）

分析1例多中心网状组织细胞增生症（MRH）的临床表现、X线和组织病理所见及诊治经过，并复习有关文献。MRH是一种系统性疾病，临床上常伴有关节、肌肉症状，易误诊为皮肌炎及类风湿关节炎，早期规范的免疫抑制治疗可能会影响疾病的转归。

多中心网状组织细胞增生症；诊断；治疗

多中心网状组织细胞增生症（multicentricreticulohistiocytosis，MRH）属病因未明的临床罕见疾病，目前国内外报道的病例约200例，多为个案报道，临床上极易误诊为皮肌炎及类风湿关节炎。现将我院收治的1例M R H病例报道如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

患者男性，46岁。入院前3周因“感冒”于当地医院予“先锋必”静滴3d，症状好转后颈部、双手、面部出现红斑样皮疹，略凸出于皮肤，形状不规则，大小不等，压之不退色，伴触痛、瘙痒，曾于我院皮肤科门诊诊断为多形性红斑，未治疗。1周前出现双膝关节疼痛，蹲起受限，局部无肿胀。病来自觉单侧听力下降，尿色深黄。无明显脱发，无口腔溃疡，无口干、眼干，无双手遇冷皮色变白变紫，无皮温明显降低，无日晒后皮疹加重。既往史：否认肝炎结核病病史，否认高血压、糖尿病病史，19岁患精神分裂症，已治愈。

查体：体温：36.5℃，脉搏：80次 /分，呼吸：16次 /分，血压：130/100m m H g，神清语明，问答正确。双手、颈部、面部散在红斑样皮疹，直径10～30m m，略凸出于皮肤，形状不规则，压之不退色，触痛阳性。心肺腹查体未见异常，四肢关节无红肿热痛，右膝关节屈伸略受限。

1.2 辅助检查

血常规：白细胞计数：9.6×109/L，中性粒细胞百分比：79.0%，红细胞计数：4.7×1012/L，血红蛋白：141g/L，血小板计数：374×109/L，尿常规：隐血（±），尿蛋白阴性，血清补体：C 3：1.62g/L，C 4：0.32g/L，免疫球蛋白：I g M：5.32g/L，I g A：2.10g/L，I g G：20.50g/L，血沉：55m m/h。心电图、胸部正侧位X线片、便常规及便潜血未见异常，A L T 18U/L，A S T 15U/L，白蛋白41.5g/L，γ谷氨酰转肽酶46U/L，尿素5.70m m o l/L，肌酐 65μm o l/L，尿酸 391μm o l/L，总胆固醇 4.27m m o l/L，甘油三酯1.74m m o l/L，血糖（空腹）6.23m m o l/L，血钾4.39m m o l/L，血钙2.44m m o l/L，C反应蛋白35.4m g/L，乙肝表面抗体、肝炎病毒系列、T P P A、H I V、肺炎支原体抗体阴性，肺炎衣原体抗体I g-M阳性，双膝关节正侧位无异常。

2 结果

入院后曾按反应性关节炎予非甾体类抗炎药及改善微循环、对症治疗，症状一度缓解出院。建议患者行皮肤病理活检，但患者未同意。2周后上述症状复发，且皮疹较前加重，再次入院，行皮肤病理活检，结果回报：角层轻度角化，表皮基本正常，真皮浅层大量组织细胞、多核巨细胞浸润，部分胞质呈“毛玻璃”状，少量淋巴细胞浸润，胶原纤维轻度增生，病理诊断：多中心网状组织细胞增生症。予甲强龙80m g日1次静滴3d后，因考虑其既往精神病史，强的松按0.5m g/k g予30m g日1次口服，环磷酰胺1.0g冲击每月1次，关节症状好转，皮疹迅速消退。后间断行环磷酰胺冲击治疗，皮疹未见明显复发，但时觉关节疼痛，活动不受限，听力逐渐恢复正常。血压波动较大，以降压药控制但效果不理想。自述尿色时有加深，为深黄或浅红色，多次复查尿中潜血（+～++），蛋白阴性。现强的松减至2片每日1次口服。随诊中。

3 讨论

多中心网状组织细胞增生症为一种病因不明的多系统受累的全身性疾病，以残毁性关节炎及皮肤黏膜多发性组织细胞结节为主要临床特点。确诊依据皮肤病理活检及免疫组化染色。其特征性病理改变为皮肤或滑膜活检可见大量毛玻璃样的组织细胞和多核巨细胞浸润，免疫组织化学染色显示C D 68阳性。自从We b e r和F r e u d e n t h a l于1936年首次报道此病以来，全世界报道不超过200例，我们通过中国知网查询，发现现国内仅有37例M R H的病例报告。本病多见于成年人，好发年龄40～50岁，国内报道最小年龄27岁，最大85岁，女性多见。其中约60%的患者以多发性关节炎为首发症状，常呈对称性，90%有指间关节受累，其他受累部位依次为膝、肩、腕、髋、踝、足、肘等处，亦可伴晨僵。特征性皮损出现以前，与类风湿关节炎鉴别极其困难，约半数病人逐渐出现骨质破坏，直至发展为残毁性关节炎，关节功能丧失。本病患者100%有皮损，为组织细胞浸润皮肤和黏膜所致［2］，一般表现为数目不定、形状不规则、大小不等的皮下结节，颜色从浅铜色、红褐色至紫色均可见到，皮损分布在手指背侧，包括甲皱在内，形成具有特征性的“珊瑚珠样外观”，肘、耳、胸、面等部位亦可受累，严重者颜面和鼻侧的广泛皮损可形成“狮子样面容”，最终导致毁容。本病常伴有发热、乏力、体质量减轻等全身症状，亦有侵犯骨、肌腱、肌肉、眼、咽喉、甲状腺、心脏、肺脏、肝脏、肾脏和胃肠道等，侵犯肌肉时常被误诊为皮肌炎。国内37例报道中11例曾诊断为类风湿关节炎，2例曾诊断为皮肌炎，1例曾诊断为类风湿关节炎合并皮肌炎，还有4例分别曾按照环状肉芽肿、麻风、结节病、过敏性皮炎治疗，后经皮肤病理活检及免疫组化染色确诊为M R H，误诊率高达50%以上。文献报道，本病合并结核或者肿瘤者较多见，其中70%以上患者本病的发生早于恶性肿瘤［3］。国内报道2例分别合并胃癌及子宫内膜癌，1例合并肺结核。合并血脂异常者亦较多见，国内报道共计5例合并有血脂、血压异常及心血管事件。本文报道的患者皮疹后出现关节症状，X线检查尚未出现关节破坏改变，尚需随诊观察。该患亦合并有血压、血脂异常，此外，患者在发病同时出现听力下降，尿色深，潜血阳性，随治疗而好转，是否为该疾病的特殊表现，能否以疾病的一元论解释，目前国内外文献尚未见报道。本例患者经系统检查目前未发现合并肿瘤迹象。本病例曾按反应性关节炎治疗，后因行皮肤活检确诊，如未考虑皮疹与关节炎的联系极易误诊。积极行异常病变的病理活检及免疫组化染色是减少误诊的重要因素。因本病报道病例较少，尚无具有循证医学证据的治疗方案。泼尼松联合免疫抑制剂可能取得一定疗效，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、雷公藤制剂等均有报道。亦有报道沙利度胺和硫酸羟氯喹对皮疹也具一定效果，尚需进一步临床观察。外用氮芥对皮疹的消退有效。现有研究发现M R H患者受累滑膜中有大量的细胞因子表达［4］，包括肿瘤坏死因子（t u m o r n e c r o s i s f a c t o r-α，T N F-α），因此，T N F-α拮抗剂可试用于该病的治疗［5］，但尚需更多的临床及实验室证据支持。

［1］蒋明，Yu D，林孝义，等.中华风湿病学［M］.北京：华夏出版社，2004，1559-1566.

［2］马东来，玉宝玺，王家璧.伴有肺部损害的多中心网状组织细胞增生症 1例［J］.临床皮肤科杂志，2001，30（3）：193-195.

［3］Liang GC，Granston AS.Complete remission of multicentricreticulohistiocytosis with combination therapy of steroid，cyclophosphamide，and low-dose pulse methotrexate ［J］.Arthritis Rheum，1996，39（1）：171-174.

［4］Nakamura H，Yoshino S，Shiga H，et al.A case of spontaneous femoral neck fracture associated with multicentric reticulohistiocytosis：oversecretion of interleukin-1beta，interleukin-6and tumor necrosis factor alpha by affected synovial cells ［J］.Arthritis Rheum，1997，40（12）：2266-2270.

［5］SellamJ，DeslanderCJ，DubreuilF，etal.Refractorymulticentric reticulohistiocytosis treated by infliximab：two cases ［J］.Clin Exp Rheumatol，2005，23（1）：97-99.

（编辑王又冬，英文编辑郑华川）

R758.69

A

0258-4646（2011）02-0178-02

doiCNKI：21-1227/R.20110212.0955.021

辽宁省医学高峰建设工程重点科研项目（200931）

郭韵（1969-），女，副教授，硕士.E-mail：yun_g_yun@yahoo.com.cn

2010-09-14