肝移植术后肺部曲霉菌感染的护理

韩菊晖，方莉

（中国医科大学附属第一医院普通外科教研室，器官移植科，沈阳 110001）

肝移植术后肺部曲霉菌感染的护理

Nursing Care of Invasive Pulmonary Aspergillosis after Liver Transplantation

韩菊晖，方莉

（中国医科大学附属第一医院普通外科教研室，器官移植科，沈阳 110001）

对肝移植术后肺部曲霉菌感染病人进行积极的抗真菌治疗及有力的监护。提示药物治疗过程中加强消毒隔离及呼吸道管理，改善呼吸功能，保持有效的通畅呼吸道，保证机体能量的供给，加强基础护理，严密监护是至关重要的。

肝移植；侵袭性曲霉菌感染；护理

目前，肝移植是治疗终末期肝脏疾病最有效的方法，术后免疫抑制剂的使用可能致使病人细胞免疫低下，从而使真菌感染的潜在性增加［1～3］。侵袭性曲菌病是肝移植术后深部真菌感染的主要表现形式之一，一旦发生，其病死率可高达50%以上［4］，是导致移植失败的原因之一。我院自2000年1月至2010年7月共进行了175例肝移植，其中6例发生肺部曲霉菌感染，现将护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

6例患者中，男性3例，女性3例。年龄最大68岁，最小47岁，平均年龄56岁。其中乙型肝炎后肝硬化3例，丙型肝炎后肝硬化1例，酒精性肝硬化合并肾功衰竭行肝肾联合移植1例，胆汁淤积性肝硬化1例。手术方式均采用原位肝移植术，3例患者感染发生在术后10d～1月，其中2例患者处于机械通气；1例患者自主呼吸。3例患者感染发生在术后1年以后，其中1例患者合并巨细胞病毒感染，1例患者合并肺结核。

1.2 临床表现

6例侵袭性曲菌病的感染全部发生在肺部，主要临床表现为发热、咳嗽、咯痰，随着感染的严重和其他系统受累及有不同的表现。6例肺部感染者均系反复痰培养阳性，其中1例同时行肺大泡穿刺液真菌培养回报见曲霉菌生长。肺部感染者的胸部X线片多显示支气管肺炎伴多处絮状渗出阴影，2例形成“曲菌球”者胸部X线片可见局限于一侧肺的圆形或椭圆形、均匀不透明的结节影。

1.3 治疗

所有病例确诊或高度怀疑本病时，首先均迅速降低免疫抑制治疗的用量，停用糖皮质激素，并尽可能下调F K 506或C s A的药物浓度。依据药敏结果或经验性选取抗真菌药物，有2例患者选取伊曲康唑治疗。4例患者选用卡泊芬净静脉滴注，序贯口服伏立康唑治疗。6例患者经治疗后临床症状和体征均完全消失而痊愈，治疗时间为4～12周。

1.4 护理

1.4.1 醋酸卡泊芬净的正确配制与输注：在无菌条件下，加入10.5m l的无菌注射用水至药物粉末中，轻轻地混合，直到获得透明的溶液，注意观察是否有颗粒物或变色。配制成供病人输注用溶液的稀释剂为：无菌注射用生理盐水或乳酸化的林格氏溶液。如输注液储存于25℃或以下温度的环境中，必须在24h内使用；如储存于2～8℃的冰箱中，则必须在48h内使用。输注液须用大约1h经静脉缓慢地输注。

1.4.2 做好消毒隔离：每日对房间进行紫外线空气消毒和通风换气2次。患者独居一室并控制其活动范围，外出戴口罩；使用一次性痰杯，对痰液进行集中焚烧处理；发热时及时更换汗湿衣服，保持床单清洁、平整。医护人员接触患者及各项操作前后，均用流动水洗手，操作时戴一次性手套，操作后脱手套，用流动水洗手并用外科手消毒液擦手。为患者配备一套专用查体用具叩诊锤、听诊器、手电筒、血压计袖带，每天用消毒液擦拭1次，出院后进行彻底的终末消毒。

1.4.3 病情观察：由于肝移植术后患者服用激素、免疫抑制剂等，患者出现如疲劳、厌食、体质量减轻、发热等症状常归咎于移植后不适或其他细菌感染，由于曲霉菌培养灵敏度低，痰培养阳性率低，痰或其他分泌物的真菌镜检和培养是确诊的主要依据，因此常需要进行多次培养，并注意采用正确的培养方法。同时护理人员应严密观察病情，患者有咯痰、咳喘、呼吸困难等症状，护士应协助做好血液、痰液、尿液的培养，观察尿液的颜色、性质及量，以了解抗感染治疗对移植肝肾功能的影响。

1.4.4 加强基础护理：加强口腔护理，用0.5%制霉菌素漱口液漱口，每日4次。注意观察口咽部有无黏膜白斑形成，对于可疑病灶及时采集局部标本送检。

1.4.5 加强呼吸道管理：给予半卧位，持续低流量吸氧，真菌感染的者痰液多较黏稠难以咳出，给予雾化吸入每日4次，稀释痰液，适当增加饮水量，并协助患者翻身、叩背，指导患者进行有效的咯痰。

1.4.6 加强营养支持：肝移植患者病程长，加之曲霉菌感染，治疗困难更易发生营养不良，因此，必须首先提供足够的蛋白和热量来进行营养支持，鼓励患者少量多餐，以清淡、高蛋白、低脂肪、高维生素、易消化的食物为主。

1.4.7 心理护理：由于肝移植手术复杂，病程长，患者对其了解不够，一旦病情加重，会引起患者情绪沮丧，对治疗几乎失去信心。护理人员应加强与患者沟通，稳定情绪了解其所需，帮助其树立战胜疾病的信心，最终康复出院。

1.4.8 出院指导：侵袭性真菌感染的治疗应该保证足疗程，一般至少需要3个月，或者半年或更长，取决于对治疗的临床反应、疾病的严重程度和被抑制的免疫功能恢复情况。所以，需要对患者出院后的服药、饮食、复查、自我监测等进行详细的指导，嘱患者严格遵医嘱服药，不可擅自减量、停药，坚持规律、全程治疗。定期到医院复查胸片，了解各项生化指标，及时调整用药剂量。

2 结果

6例术后并发肺部曲菌病感染，发病时间在术后10d至数年。2例患者选取伊曲康唑治疗，4例患者选用卡泊芬净静脉滴注，序贯口服伏立康唑治疗，6例患者均痊愈出院，治疗时间为4～12周。

3 讨论

移植患者因长期使用免疫抑制剂，免疫力极低，易并发各种感染，本组患者平均年龄为56岁，口服免疫抑制造成细胞免疫低下，且其中1例既往有肺结核病史，有肺大泡改变，致使肺部成为曲霉菌的易感部位。真菌感染与肺结核同时存在，因此规范的抗真菌治疗、加强消毒隔离及呼吸道管理、改善呼吸功能、保持有效的通畅呼吸道、合理的营养支持、加强基础护理、严密监护是治疗的重要措施。

［1］Singh N，Arnow PM，Bonham A，et al.Invasive aspergillosis in liver transplant recipients in the 1990［J］.Transplantation，1997，64（5）：716-720.

［2］Brown RS Jr，Lake JR，Katzman BA，et al.Incidence and significance of aspergillus cultures following liver and kidney transplantation［J］.Transplantation，1996，61（4）：666-669.

［3］Altiparmak MR，Apaydin S，Trablus S，et al.Systemic fungal infections after renal transplantation［J］.Scand J Infect Dis，2002，34（4）：284-288.

［4］易述红，陈规划，陆敏强，等.原位肝移植术后侵袭性曲菌病的诊断和治疗［J］.中华外科杂志，2006，44（13）：885-888.

［5］Maertens J，Raad I，Petrikkos G，et a1.Poster M-868.The 42nd Interscience Coference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy［C］.San Diego，2002.

（编辑武玉欣，英文编辑郑华川）

R473.6

B

0258-4646（2011）02-0190-02

doiCNKI：21-1227/R.20110212.0957.028

韩菊晖（1978-），女，护师，本科.E-mail：738176829@qq.com

2010-08-26