罗马Ⅲ诊断标准的制定与功能性胃肠疾病的研究进展

夏 菁,孙 涛

功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders,FGIDs)包括一系列慢性或再发性的不能用器质性疾病或生化异常来解释的胃肠道症。FGIDs专家委员会于1994年制定罗马Ⅰ标准,1999年发表罗马Ⅱ标准;2006年在Gastroenterology上发表了罗马Ⅲ标准[1],其对FGIDs的进一步认知和分类起着重要的作用。

1 罗马Ⅲ标准的制定及特点

罗马Ⅲ标准是根据罗马Ⅱ标准临床应用后的反馈结果,并结合有关FGIDs近年在神经胃肠病学领域的研究进展,对罗马Ⅱ标准进行了较大的修改而制定的。

1.1 时间要求 规定症状出现在诊断前6个月,且近3个月有症状。

1.2 分类方面 FGIDs罗马Ⅲ标准从罗马Ⅱ的7类增加到8类,共45种。考虑到不同阶段儿童发育成长的特点,将儿童的FGIDs分成新生儿、婴幼儿的FGIDs及儿童、青少年的FGIDs。

1.3 取消非特异性功能性食管病 由于反刍主要是胃和腹部的问题,因而将其归类于胃十二指肠功能病,同时取消非特异性功能性食管病。

1.4 功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)亚型的修订 基于症状发生的病理生理基础,从罗马Ⅱ的溃疡样型、动力障碍样型和不确定型改为餐后不适综合征(postprandial distress syndrome,PDS)和上腹痛综合征(epigastric pain syndrome,EPS)2个亚型[2]。前者是指进一般餐量后上腹饱胀不适,1周至少发作数次;或是不能完成正常食量就过早出现饱足,1周至少发作数次。后者是指胃十二指肠引起的中上腹部疼痛[2]。患者可同时存在PDS和EPS。

1.5 肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)的分型修订 基于粪便性状并作相对量化进行分型,从罗马Ⅱ的3个亚型(便秘型、腹泻型和交替型)改为以下4个亚型,即IBS便秘型(IBS-C,＞25%的时间排块样或干硬粪便,而排稀糊便时间＜25%)、IBS腹泻型(IBS-D,＞25%的时间排稀糊便,而排块样或干硬粪便时间＜25%)、IBS混合型(IBS-M,指排稀糊便和块样或干硬粪便时间均＞25%)、IBS不确定型(IBS-U,指不符合以上3个亚型的标准)[1-3]。因而,无论是 IBS-C或IBS-D患者,不一定仅仅有便秘或腹泻。

1.6 功能性胆囊疾病和Oddis括约肌功能障碍的修订 后者又分为胆道Oddis括约肌功能障碍和胰管Oddis括约肌功能障碍。强调诊断基于症状特点,并有胆囊或Oddis括约肌动力异常的证据,建议选择非侵入性检查方法,尽量避免胰胆管造影和Oddis括约肌测压等侵入性诊断措施。

1.7 功能性腹痛综合征 罗马Ⅲ标准将功能性腹痛综合征列为单独一类,不再涵盖非特异性腹痛综合征。研究表明,腹痛与中枢神经系统对正常调控的内脏信号放大有关,而不是胃肠道本身的功能异常所致[1]。

1.8 对共病的考虑 FGIDs可能与器质性疾病共存,因而需排除有无肠道炎症、结构异常、代谢异常或肿瘤病变。

1.9 对症状重叠的判断 例如FD与IBS同时存在时,如上腹痛在排便后缓解,则可以诊断IBS。功能性腹胀的诊断必须是在除外IBS和FD后方可诊断,因为两者的腹胀现象均可存在。

1.10 精神、社会因素的影响 虽然精神、社会因素影响其起病、过程、严重程度以及后果,但不作为诊断所必须的条件。强调应重视FGIDs患者是否有心理、社会因素的影响,如患者有明显的焦虑和抑郁状态,宜同时予以认知治疗,必要时予抗焦虑抑郁药物治疗。

2 罗马Ⅲ标准与FGIDs领域的研究进展密切相关

2.1 疾病生物学模式向生物社会心理学模式的转变 Van Oudenhove等[4]研究发现,FD患者症状的严重程度主要是由社会心理因素决定的,而不是由胃病理生理学机制所决定。Simrén等[5]也发现内脏高敏感性和心理因素对IBS胃肠道症状严重程度的影响最大。流行病学资料[6]表明,FGIDs患者容易伴有焦虑和抑郁状态。这种现象与患者面临的竞争、压力、负性事件和应激事件有关,还与患者本身性格和人格等有关,并受幼年时期有无恶劣环境刺激以及遗传因素的影响,从而构建了引发FGIDs的脑-肠轴的途径。同时,心理应激影响胃肠动力,其机制累及中枢内分泌机制和异常的自主神经调节活动。在动物实验中,还显示了心理应激引起大鼠胃肠道肠神经系统的运动和感觉功能的变化。罗马Ⅲ标准强调重视心理、社会因素在FGIDs发病中的重要作用。

2.2 FGIDs是一类独立性的临床疾病 随着近年神经胃肠病学的研究进展,使我们摒弃了以往认为FGIDs的症状主要是由胃肠道动力异常所致的观点,意识到FGIDs的症状与许多因素如动力、内脏敏感性的改变、黏膜免疫、炎症功能的改变以及中枢神经系统和肠神经系统调节功能的变化相关。罗马Ⅱ标准基于神经胃肠学研究结果强调了肠神经系统的作用,而罗马Ⅲ标准进一步强调了脑-肠轴及中枢神经系统总体水平的调控。内脏敏感性增高是FGIDs共同的发病机制,其发生机制较为复杂,涉及肠道局部和脑-肠轴的多个方面。近期研究发现,FD患者的早饱、餐后腹胀等症状均与进食有关,是胃排空延迟、内脏高敏感和胃底容受性扩张功能障碍所致[4],故罗马Ⅲ标准将其归为餐后不适综合征,而将与进食无关的疼痛不适归为上腹部疼痛综合征。黏膜免疫、炎症和肠道细菌菌落的改变在某种程度上是内脏高敏性的决定因素。研究表明,1/3的IBS或FD患者的症状始于急性肠道感染,约25%的急性肠道感染会发展为IBS或消化不良。这些患者的黏膜具有炎性细胞及炎性细胞因子表达增强的典型表现[7]。FGIDs的一个特点就是对外界刺激的运动和感觉反应增加,导致肠道对应激或神经化学介质的生理反应增强[8]。肠神经系统(enteic nevous,ENS)与FGIDs的发生密切相关。中枢神经系统(central nervous system,CNS)也与FGIDs相关,CNS整合、翻译上传的感觉信息,产生内脏疼痛,影响自主神经和副交感神经的传出,与ENS一起控制、协调消化道功能[9]。另外,研究表明,脑-肠轴可双向传入,因而将大脑的情绪和认知中枢与外周胃肠道功能连接起来。外在的(视觉、嗅觉等)或脑部的(情绪、思想)的信息通过与高级中枢的神经连接来影响胃肠道的感觉动力、分泌和炎症。内脏的效应同样也可影响脑部疼痛的感觉、情绪和行为[1]。脑肠肽是存在于肠道和CNS的神经肽和受体。近期研究表明,如 5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、阿片受体、P物质、降钙素基因相关肽、胆囊收缩素和皮质激素释放激素等,与脑肠功能紊乱导致的FGIDs密切相关。另外,研究表明,FGIDs存在家族聚集现象,尤以IBS患者存在着明显家族聚集性[10]。这种现象存在着某些遗传因素在内,但某些环境因素以及患者的态度和行为对于这些疾病的表现更为重要[1]。

2.3 FGIDs相关的因素 近年来,由于出现了一些新的研究方法,如:多通道腔内阻抗技术,可同时检测食糜转运及其相关的压力改变;超声影像图检查在检测胃窦调节力方面的广泛应用;正电子发射体层摄影术(PET)及功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)在研究胃肠道功能中枢调控及其情绪和认知领域关系的应用;胆囊内镜在胃肠动力方面研究的拓展。这些都使我们能进一步了解与FGIDs相关的因素。

2.4 FGIDs药物治疗方向 FGIDs的药物治疗向调整脑-肠轴的正常互动发展。与FGIDs发病有关的环节诸多,常涉及多个受体水平,而不只是单一受体异常。与胃肠动力、感觉功能相关的制剂主要有5-HT激动剂和拮抗剂、激活平滑肌和胆碱能神经胃动素受体的motilides、速激肽受体拮抗剂和阿片受体制剂等。此外,缩胆囊素(cholecystokinin,CCK)-1受体拮抗剂对增强胃排空及抑制食管下括约肌松弛(transit lower esophageal sphincter,T LESR)的作用,各类泻剂和益生菌治疗腹泻或便秘的效果,以及日益受到重视中枢神经调控药,如5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake lnhibitor,SSRI)、去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin and norepinephrine reuptake lnhibitor,SNRI)等,目前正在研究中,均需更多的临床验证支持资料[11]。

综上所述,在生活节奏加快、工作压力增大及饮食、休息不规律等多种因素的影响下,FGIDs和重叠症在人群中更加普遍,将严重影响人们的生活质量。随着FGIDs的病因、发病机制更多循证医学的研究进展,必将进一步提高对FGIDs的诊治水平。

[1]Drossman DA.The functional gostrointestinal disorders and the RomeⅢprocess[J].Gastroenterology,2006,130(5):1377-1390.

[2]Tack J,Talley NJ,Camileri M,et al.Functional gastroduodenal isorders[J].Gastroenterology,2006,130(5):1466-1479.

[3]Longstreth GF,Thompson WG,Chey WD,et al.Functional bowel disorders[J].Gastroenterology,2006,130(5):1480-1491.

[4]Van Oudenhove L,Vandenberghe J,Geeraerts B,et al.Determinants of sympotomsin functional dyspepsia:gastric sensorimotor function,psychosocial factors of somatisation[J]?Gut,2008,57(12):1666-1673.

[5]Simr é n M,Ohman L,Olsson J,et al.Clinical trial:the effects of a fermented milk containing three probiotic bacteria in patients with irritable bowel syndrome-a randomized,doub-lolind,controlled study[J].Aliment Pharmacol Ther,2010,31(2):218-217.

[6]Levy RL,Olden KW,Naliboff BD,et al.Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders[J].Gastroenterology,2006,130(5):1447-1458.

[7]Gwee KA,Leong L,Graham C,et al.The role of psychological and biological factors in postinfective gut dysfunction[J].Gut,1999,44(3):400-406.

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[11]Camilleri M,Bueno L,de Pont F,et al.Pharmacological and pharmacokinetic aspects of functional gastrointestinal disorders[J].Gastroenterology,2006,130(5):1421-1434.