57例不典型肺结核误诊分析

韦堆库 王芳兰

（甘肃省张家川回族自治县第一人民医院 741500）

肺结核目前在全球仍是最严重的呼吸系统传染性疾病，典型性肺结核根据典型的临床症状体征和肺部影像表现及痰涂片和痰培养阳性易于诊断。由于不典型肺结核缺乏典型的临床症状和体征，易被其他疾病的症状所掩盖，加之胸部影像学缺乏特征，痰检阴性等原因而造成误诊［1]。本文通过对57例误诊为肺部其他疾病的不典型肺结核的临床分析，以提高对不典型性肺结核诊断准确率。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集我院2000年2月—2007年2月间不典型性肺结核57例，男38例，女19例，年龄10～72岁，平均年龄42.8±12岁，其中10～20岁13例（23%），20～30岁9例（16%），30～40岁5例（9%），40～50岁5例（9%），50～60岁8例（14%），60～65岁7例（12%）65～72岁10例（18%）。

1.2 确诊方法 57例患者应严格按《肺结核诊断和治疗指南》中的循证流程图进行规范操作，最后进行科学的综合诊断不典型肺结核［2]。9例经手术病理确诊，15例经纤维支气管镜活检确诊，4例经皮肺穿刺活检确诊，29例经临床证实（其中16例痰菌检查阳性（28%），41例经抗结核治疗临床症状明显好转，病变较前吸收，临床随访3年证实）。

2 结果

2.1 临床表现 发热21例，盗汗乏力、精神不振、体质量减轻者19例，咳嗽持续2周以上者10例，迁延不愈“感冒”14例，咯血或痰中带血者9例，持续性胸痛者5例，原因不明育龄女性出现月经不调或闭经者3例。病程为1周～2年，其中3个月以内33例，3个月以上24例。既往有结核接触史和肺外结核者15例。

2.2 影像学及有关检查 胸部X线和CT表现为肺门和（或）纵隔淋巴结肿大17例（30%），肺叶、肺段片状实变影19例（33%），肺内孤立性球形影18例（32%），胸膜肿块影3例（5%）。结核菌试验阳性者19例（33%），血清抗结核抗体阳性者38例（67%）。

2.3 诊误情况 其中误诊为肺炎21例（37%），慢性阻塞性肺病13例（23%），支气管扩张3例（5%），肺脓肿9例（16%），纵隔和肺门疾病5例（9%），肺癌4例（7%），其他疾病2例（4%）。

3 讨论

本文通过对不典型肺结核误诊分析提出诊断对策，以供临床医师参考。

重视病史和临床症状。有下例症状之一者，应疑有肺结核的可能。（1）长期低热；（2）盗汗、乏力、精神不振、体质量减轻及食欲不振等症状；（3）咳嗽持续2周以上；有结核接触史和肺外表现；（4）反复发作或迁延不愈的“感冒”；（5）咳血或痰中带血；（6）部位较为固定，持续性胸痛，在深呼吸、咳嗽时加剧者；（7）原因不明的育龄女性有月经不调或闭经；（8）有结核肺外表现者。

早期反复痰检至关重要。对疑似病例应反复多次查痰，必要时痰培养。特别对发现病变在下叶的病例应采取体位排痰以取得合格的痰标本。

结核菌素试验强阳性反应者首先考虑有活动性结核病的可能，如合并有营养不良，癌症，严重的细菌感染者，应用糖皮质激素和免疫抑制剂，结核菌素试验有可能呈阴性，但阴性也不能完全除外结核病的诊断。

在常规拍片的基础上，酌情加照侧位片和CT。侧位片提供更多的X线征象，有助于确立纵隔和肺内病变的解剖部位。胸部CT检查。可清楚的显示病变的位置、形态，大小边缘是否分叶有无病灶，支气管是否通畅，淋巴引流情况、病变与周围组织的关系，结核病灶分叶不明显，其内侧往往有淋巴引流，周围有卫星灶，另外结核病灶往往不是孤立存在的，其他肺野也可见病变。

血清结核抗体检查对诊断结核也有一定的辅助诊断价值。特别胸液中LDH增高，大于200U／L，且胸液／血清LDH＞0.6.ADA＞40U／L均对不典型性肺结核诊断有较高的敏感性［3]。

纤维支气管镜检查。结合纤支镜双套管防污染刷检明确病原体，对阻塞性肺炎征象、肺不张、近肺门的孤立形块影或病灶边缘有毛刺征［4]。

经皮肺穿刺活检。对诊断困难贴近胸膜或胸膜粘连的肺部病变可在B超或CT引导下行经皮肺穿刺活检。

诊断性抗结核治疗我们体会很重要，临床上高度怀疑肺结核病，用其他治疗无效者或效果不明显者应及时给予诊断性抗结核治疗，整个治疗方案分强化和巩固2个阶段，全程督导化疗使新发生初治涂阳者达到高治愈率，从源头防止耐药病例的产生，其症状及病变在2～4周内可有不同程度的改善；若在抗结核过程中症状持续存在，应考虑为非结核或结核合并其他疾病的可能，应进一步检查以明确诊断。

［1] 周敏.肺结核误诊漏诊36例原因分析［J] .安徽医学，2001（4）.

［2] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南［J] .中华结核和呼吸杂志，2001（2）.

［3] 杨忠红.内科胸腔镜对疑难性胸腔滴液的诊断应用［C] .第十七届中国内镜医师大会论文集.2007.

［4] 王慎源.纤支镜检查对不典型性肺结核的诊断价值［J] .实用医学杂志，1993，9（1）：21－22.