结核病的生态学研究进展

刘云霞 刘言训 薛付忠

（山东大学公共卫生学院流行病与卫生统计学研究所 济南 250012）

目前结核病（Tuberculosis，TB）仍是世界范围内的一个重大公共卫生问题，而且是严重的社会问题，其流行已严重阻碍社会和经济的发展［1]。TB的发生流行等是多种因素共同作用的结果，既有个体水平的因素，也有群体水平的因素。国内外的大量研究通过收集个体的社会经济状况、对疾病的遗传易感性、既往抗结核治疗情况、与传染源的密切接触程度等资料，分析发现相关的影响因素；此类研究的特点是仅关注个体病例，考虑个体水平的危险因素，即针对个体病人的病例对照研究。然而，疾病，尤其是传染性疾病的发生、发展和转归等均离不开其所处的生态学环境；已有研究证明TB具有特定的空间分布模式，且随自然与社会环境等因素的变化而变化［2－3]。因此，在群体水平（如市、县、乡镇等）上探讨TB的生态学影响因素对于其公共卫生应对具有非常重要的意义［4]。本研究拟通过广泛查阅国内外TB生态学研究的相关文献，对该方面的研究进展予以系统综述，为TB的病因学研究及其有效防控提供思路和依据。

1 生态学研究概况

生态学研究（ecological study）是以群体为观察和分析单位，通过描述不同人群中因素的暴露状况与疾病频率（健康水平），分析该暴露因素与疾病（健康）之间的关系［5－6]。其最基本特征是以群体为单位（如国家、县、社区等）收集疾病和（或）健康状态以及暴露因素的资料，而非个体单位。疾病的生态学研究可为病因学研究提供线索，有助于疾病的预防控制，还可用于评估人群干预措施的效果。

作为描述性研究，生态学研究具有以下优点：（1）应用常规资料或已有资料（如数据库）进行研究，可节省时间、人力和物力；（2）对病因未明的疾病可提出病因线索供深入研究，这是其最显著的优点。（3）适用于对人群干预措施的评价；（4）在疾病监测中可用于估计疾病的发展趋势；（5）以个体为研究对象难以开展的一些研究，可考虑采用生态学研究方法。当然，生态学研究也有其局限性，如生态学谬误（ecological fallacy）常难以避免，研究中存在的一些混杂因素有时难以控制，研究的变量间的因果关系难以确定等都是研究中需要考虑的问题。

2 TB的生态学研究

TB的生态学研究可简单定义为TB与其周围环境（自然和社会环境）的关系问题。通过广泛查阅PubMed、Elsevier、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库等国内外文献资源，获取有关的TB生态学研究文献。各研究中主要涉及社会、经济、人口学、DOTS等方面的影响因素，现综述如下。

2.1 社会经济因素 涉及社会经济因素的研究较多，其所评价的因素主要包括收入水平、经济状况、居住条件、受教育水平、工作状况等，但因各研究所涉及人群不同故结论不尽一致。

2.1.1 收入水平 大多数研究认为，收入水平与TB发病呈负相关关系。如Myers WP等［4]利用加利福尼亚州1993—2002年间的0～14岁儿童TB患者资料，以人口普查区域为研究单位，拟合负二项回归模型，结果显示中低等收入比例高的区域其儿童TB发病率高，其发病率比及其95%可信区间为1.62（1.48～1.78）。Cantwell MF等［7]利用美国疾病预防控制中心1987—1993年间报告的TB相关数据，以邮区编号（ZIP code）区域为研究单位，探讨社会经济地位指标与TB发病的关系，结果发现收入水平低的区域与收入水平较高的区域相比，TB发病率明显增高。Chan－yeung M 等［8]应用GIS技术探讨社会因素对香港TB发病和传播的影响时发现，低收入家庭比例是TB发病的危险因素（P＞0.039）。Souza WV［9]利用巴西奥林达1996—2000年的TB资料，以普查区域为研究单位，通过拟合广义线性混合模型发现，低收入者比例是TB发病的危险因素之一，其相对危险度≥1.8。而有些研究则未发现研究区域收入水平与TB发生有关联。如Leung CC等［10]利用香港18个区的1995—1997年和2000—2002年的TB相关资料进行生态学研究，结果显示收入水平与TB发生间不存在相关关系；彭斌等［11]在探讨重庆市黔江区的TB发病空间分布模式时也发现人均年收入与TB发病率之间无明显相关关系。

2.1.2 经济状况 与收入水平相似，多数研究认为经济状况与TB发病呈负向关系。如Cantwell MF等［7]研究发现美国各研究区域的贫困水平与TB发病呈正相关关系，即经济状况与TB发生呈负相关关系。Siddiqi K等［12]研究亦发现西约克郡少数民族地区的TB登记率与物质匮乏呈强正相关关系（r＝0.58，P＝0.009）。Díaz de Quijano E 等［13]利用巴塞罗那1990—1995年的肺结核资料，以街区为基本研究单位，探讨影响TB发生的相关因素；多元Poisson回归分析结果显示：市中心街区的发病率较高，次之是外围的工人阶级新居民区以及非注射毒品的外围老街区；TB发病与非静脉注射毒品者的极度贫困有关。而Parslow R等［14]基于英国利兹市1982—1997年的0～18岁的TB患者资料进行生态学研究时，单因素分析结果显示贫困与TB发病率呈正相关关系，但多因素分析未发现该相关关系；进一步的分层分析结果则显示，非南亚人群中TB与贫困有正相关关系，而南亚人群中TB与贫困无关。Chaulk CP等［15]以美国城市居民数超过25万人的20个大城市作为研究对象，利用其1981—1992年间的TB相关资料进行研究，结果表明各年间TB发病率变化趋势不能归因于各城市贫穷的差异。

2.1.3 居住条件 大量研究探讨了居住拥挤状况与TB发病之间的关系，多数研究认为居住拥挤程度与TB发病呈正相关关系，但也有研究认为二者无相关关系。如Cantwell MF等［7]研究发现美国的居住拥挤状况与TB发病呈正相关关系。Leung CC等的研究结果［10]亦显示家庭居住情况（居住于房间或起居室）与TB登记率之间存在正向关联。而 Díaz de Quijano E 等［13]研究发现 TB发病与静脉注射毒品者居住拥挤有关。Baker M等［16]利用新西兰2000—2004年的TB监测资料和人口普查资料，以人口普查区域为研究单位探讨家庭居住拥

挤与TB的关系；多变量分析结果显示TB发病率与家庭居住拥挤相关，全人群和新西兰本地人群的发病率比及其95%可信区间分别为1.05（1.02～1.08）和1.08（1.04～1.12），研究者提出减少或消除家庭拥挤可使该地乃至全球的TB发病率降低。Molina Serpa I等［17]研究发现古巴哈瓦那市马里亚瑙的TB发病率与达到某一拥挤水平的人口比例呈正相关关系，而与当前住房条件无关。Souza WV等［9，18]的研究发现家庭中的平均人口数与TB发病相关。Munch Z等［19]应用Poisson回归分析证实TB登记率与人口拥挤呈正相关关系（r＝0.340，P＞0.017）。Bennett J等［20]以选举区（397个区域）为研究单位，探讨曼彻斯特、利物浦、伯明翰和卡迪夫的TB发病的影响因素，结果显示住房过度拥挤、非自住住房是肺结核的影响因素。Kistemann T等［21]在研究德国科隆TB空间分布模式时，分别对“全人群”、＜60岁和≥60岁年龄组拟合Poisson回归模型，结果表明：全人群与＜60岁年龄组的居住情况（人均房间数）与TB发病率均呈正相关关系，模型校正复相关系数为0.613；而≥60岁年龄组的居住条件与TB发病无相关关系。Mangtani P等［22]研究探讨了伦敦32个自治市的TB登记率（1982—1991年）与社会经济测量指标（1981—1991年）间的关系，结果表明TB平均登记率与1981年的过度拥挤相关；而1982—1991年间TB登记率的变化与1981年的过度拥挤无关。而Myers WP等的研究［4]未发现居住拥挤与TB发病有关，研究者认为是因素间的共线性所致，这也是生态学研究中需要考虑的一个重要问题。Siddiqi K等［12]亦未发现西约克郡少数民族地区TB登记率与居住拥挤有关。

2.1.4 受教育水平 部分研究认为受教育水平与TB发病呈负相关关系，而有些研究则未发现二者存在相关关系。如Cantwell MF等［7]研究发现受教育水平与TB发病呈负相关关系。Chan－yeung M等［8]亦发现低教育水平者比例是TB发病的危险因素（P＜0.001）。Ponticiello A 等［23]在利用意大利那不勒斯1996—2000年的TB报告资料探讨社会经济因素与TB发病率的关系时发现，研究区域较高文盲率使TB发病率显著增高。而Molina Serpa I等［17]、Myers WP等［4]和 Leung CC 等［10]均未发现研究区域的TB发病率与教育水平有关。

2.1.5 工作状况 多数研究认为失业是TB发病的危险因素，如 Cantwell MF等［7]、Siddiqi K 等［12]和Munch Z等［19]均发现失业与TB发病呈正相关关系，即研究区域的失业率越高，其TB发病率显著增高。Kistemann T等［21]研究发现全人群、＜60岁年龄组和≥60岁年龄组的失业比例与TB发病率均呈正相关关系。Mangtani P等［22]的研究结果亦表明，1982—1991年间登记率的变化与1981—1991年间失业率的变化有关。而有的研究结果则显示失业与TB发生无关，如Leung CC等［10]发现香港各研究区域的职业、失业指标与TB无相关关系，Myers WP等［4]和 Chaulk CP等［15]也未 发现失业 与TB发病有关。另外，Kistemann T等的研究［21]得出了≥60岁年龄组的蓝领工人比例与TB发病呈负相关关系的结论。

2.1.6 家庭中 TB病例情况 Souza WV 等［9，18]研究发现家庭中有1个以上的TB病例、存在复治TB病例是TB发生的危险因素，研究者认为可据此确定需优先干预的区域或人群。

2.1.7 其他社会经济因素 Díaz de Quijano E等［13]还发现 TB发病与社会动荡有关。Molina Serpa I等［17]研究发现古巴哈瓦那市马里亚瑙的TB发病率与存在失调问题的家庭比例呈正相关关系。Munch Z等［19]研究表明，TB登记率与酒吧密度呈正相关关系（r＝0.565，P＜0.000 1）。而 Mangtani P 等［22]的研究结果显示，伦敦各自治市1982—1991年间TB登记率的变化与1981年的低社会阶层等无相关关系。

2.2 人口学因素 各研究中探讨的人口学因素主要包括人口密度、移民、种族等。（1）人口密度：Parslow R等［14]的研究中，单因素分析结果显示人口密度与TB发病率有正相关关系。Ponticiello A等［23]发现研究区域内人口的日益增加导致过度拥挤而使TB发病率显著增加（P＞0.002）。而部分研究得出不同的结论，如 Molina Serpa I等［17]的研究结果显示TB发病率与人口密度呈负相关关系，而Myers WP等［4]则未发现人口密度与TB发病相关，彭斌等［11]的研究结果亦显示人口密度及乡镇人口数与TB发病率间均无明显的相关性。（2）移民：大部分研究认为移民与TB发病呈正相关关系。如Myers WP等［4]指出移民多的区域，儿童TB发病率更高。Leung CC等［10]亦发现出生地与TB登记率相关。Bennett J等［20]研究发现区域人口出生于印度和巴基斯坦为肺结核和肺外结核的影响因素。Kistemann T等［21]研究发现对于全人群及＜60岁年龄组，移民与TB发病率均呈强正相关关系（r分别为0.746和0.739），而在≥60岁年龄组则未发现此关联。Mangtani P等［22]研究发现伦敦各自治市的TB平均登记率与1981年的移民比例相关。而Ponticiello A等［23]则认为研究区域内移民TB患者数量相对较小难以解释不同区域TB发病率间的差异。国内研究者Jia ZW等［24]发现人口流动对北京市的TB患病率有一定的影响，且流动人口在18个市区的分布存在差异，因此TB防控措施应同时考虑此类人群，特别是来自于TB疫情相对严重的西部和中部地区的人群。但Chaulk CP等的研究结果表明［15]，美国各大城市TB发病率趋势的变化与移民情况无关。（3）种族：Myers WP等［4]发现少数种族多的区域，儿童TB发病率更高。Kistemann T等［21]也认为种族与TB发病率呈强正相关关系。Parslow R等［14]的研究中，仅多因素分析结果显示种族与TB发病率有关。Hawker JI等［25]利用伯明翰1989—1993年的TB相关资料探讨了种族对TB和贫困关系的影响，结果显示白人TB与贫困有关，而在亚洲种族中不存在该关联，因此建议对于不同种族人群的潜在干预也应不同。而Bennett J等［20]则未发现种族与TB发生相关。（4）其他人口学因素：Chan－yeung M 等［8]还发现老年人口比例是 TB发病的危险因素（P＞0.009），这可能与老年人抵抗力低有关。Leung CC等［10]还发现婚姻状况与TB登记率相关。

2.3 其他因素 Chaulk CP等［15]认为DOTS实施有助于美国TB发病率的降低，特别是对于TB高发病率的城市。Marx FM等［26]利用2001年俄罗斯的89个行政区域的常规数据进行生态学研究，探讨TB治疗的临床需要、医院床位供给和利用间的关系，并对维持传统TB卫生保健制度的81个区域和执行DOTS策略的8个区域进行比较；研究结果表明：在俄罗斯的TB控制中，医院利用情况主要由供方因素决定，即TB专用的医院床位数；而DOTS策略实施区域和非DOTS区域的TB治疗临床需要、医院床位供给和利用间的关系并没有大的差异，即DOTS策略的实施并没有导致TB控制系统发生根本性的结构变化。另外，还有研究指出可通过确定TB的空间分布模式来指导卫生资源的有效配置和疾病预防控制措施的制定和实施。如Souza WV等［9]试图基于空间方法，建立基于特定区域的TB监测系 统。Vieira Rda C 等［27]利用维多利 亚2000—2005年的979例新发TB病例资料进行的生态学研究中，运用局域经验贝叶斯方法，发现地区间的TB病例分布是非均匀的，认为可确定TB高危险区域，有助于TB的控制。Mota FF等［28]则以保健区为基本研究单位，描述了巴西萨尔瓦多1991年、1994年和1997年因TB死亡病例的空间分布，研究中确定了TB死亡高危险保健区和高危险年龄组，认为据此可实施公平的地方卫生政策和卫生监督措施。

综上所述，国内外TB生态学研究结果不尽一致：（1）多数研究［4，7－9，12－14]认为收入水平、经济条件、贫困、物质匮乏与TB发病有关，即收入水平越低、经济条件越差、越贫困、物质匮乏越严重，TB发病率越高；但也有研究［10－11]未发现明显的相关性。（2）失业作为反映经济状况的因素之一，有的研究［7，12，19，21，23]认为其与TB发病率或登记率呈正相关关系，Kistemann T等［21]认为≥60岁年龄组中每100名在职者中的蓝领工人数量与TB发病间呈负相关关系；而 Myers WP等［4，10]认为失业与 TB发病并无关联。（3）对于拥挤、家庭中平均人口数、人口密度等因素，多数研究［7，9－10，14，16－21，23]认为与 TB发病增加有关，但Molina Serpa I等［17]研究发现人口密度与TB发病呈负相关关系，也有研究［4，11－12]未发现此关联。（4）移民，特别是来自于TB疫情严重地区的移民，对移居地TB发病的影响具有非常重要的意义。国外的4项研究［4，10，20－22]认为移民与TB发病呈正相关关系，国内的一项研究［24]表明人口流动对北京市的TB患病率造成了一定的影响。（5）种族与TB间也存在一定的相关关系，在一定程度上可解释为遗传易感性。Myers WP等的研究［4，14，21]均认为种族与 TB发病间存在正相关关系，而Hawker JI等［25]认为种族会影响贫困与TB的关系，Bennett J等［20]则未发现种族与TB发生有关。（6）6篇关于教育水平与TB发病间关系的研究文献得出不完全相同的结论：Cantwell MF 等［7－8，23]均发现二者间呈负相关关系，而 Myers WP等［4，10，17]未发现二者相关。（7）单项研究发现社会动荡［13]、家庭失调［17]是 TB发病的危险因素。（8）Marx FM等［26]评价了DOTS策略的实施对医疗服务供给和需求的影响，认为其实施并未导致TB控制系统中的根本性的结构变化。（9）另外，还有一些研究［18，27－28]认为探讨某地区 TB的空间分布有利于该区域卫生资源的有效配置和疾病预防控制措施制定和实施。

3 TB生态学研究中应注意的一些问题

探明TB的生态学影响因素对于其病因学研究及其有效防控具有重要意义，本研究在回顾分析国内外已开展的TB生态学研究的基础上，认为研究者在今后的研究中还需注意以下几个方面的问题：（1）现有各生态学研究结果不尽一致，故尚需进一步的研究予以证实，特别是国内对于该问题的研究较少。（2）已发表的研究中考虑了社会、经济、人口学、DOTS等方面的影响因素，但尚未见卫生资源、气候、地理生态学、医疗卫生服务可及性等可能与TB发生有关的其他因素的探讨，需开展相关研究予以探讨。（3）耐药性TB是当前TB控制的重点和难点，而在查阅文献过程中未见有相关的生态学研究发表。（4）任何研究中数据采集的质量和时效性决定研究结果的可靠性，而TB的特殊性使得其资料的获得更有难度。（5）生态学研究中“群体”单位的确定是非常值得讨论的一个问题，如以普查区域、邮政编码涵盖区域、街道还是县、城镇等行政划分区域为单位。（6）鉴于生态学研究的局限性，在生态学研究时需制定严格的质量控制措施。

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