肺结核后空洞内继发曲菌球两种治疗方法的比较研究

郑闽莉 汤春梅 肖海浩 刘伟光 方琼 谢艺开 张言斌

(1.广州市胸科医院 广州 510095;2.广州医学院 广州 510182)

肺结核后空洞内继发曲菌球两种治疗方法的比较研究

郑闽莉1,2汤春梅1肖海浩1刘伟光1方琼1谢艺开1张言斌1

(1.广州市胸科医院 广州 510095;2.广州医学院 广州 510182)

目的比较研究经支气管镜介入清除和手术切除肺结核后空洞内继发曲菌球的临床价值>。方法回顾分析183例肺结核后空洞内继发曲菌球感染患者住院治疗时间、治疗费用、治疗并发症及治疗效果>。结果183例患者,126例接受经支气管镜介入清除治疗,57例接受手术切除治疗,平均住院时间分别为49 d和46 d,平均治疗费用分别为26 535元和50 296元,手术切除治疗的并发症发生率较高且程度较重,但手术切除治疗彻底、复发率较低>。结论对肺结核后空洞内继发曲菌球患者,经支气管镜介入清除治疗可以得到较彻底有效的治疗效果,并发症少且轻微,治疗费用较手术明显减少,在手术风险大、肺功能储备少或不愿接受手术较大损伤的患者,支气管镜介入清除治疗可以作为一种较好的选择。

结核,肺/并发症; 曲霉菌病; 肺疾病,真菌性; 支气管镜检查

一直以来,手术切除都被认为是治疗肺曲菌球感染唯一有效的根治方法[1]。继发于肺结核空洞内的肺曲菌球,由于其基础结核病变广泛且纤维化严重,常合并支气管结核,与胸壁粘连广泛紧密,肋间动脉向肺内病灶供血的分支增生明显,因而手术切除治疗时常导致切除肺叶较多、术后肺功能下降,剥离胸膜粘连时创面出血较多,术后创面易渗血、易感染,较易出现手术出血量大、支气管残端瘘、胸膜残腔形成并感染、呼吸衰竭等多种并发症[2],对部分患者造成较大伤害,但由于手术切除的彻底性,仍然是目前临床治疗肺曲菌球的首选方法。

经支气管镜介入清除治疗肺结核后空洞内继发肺曲菌球技术是我院自2001年开始开展的一项新技术[3]。其与传统的手术切除治疗技术相比,其优缺点在哪里?有无比较优势?为此,对我院2003—2009年126例行支气管镜介入清除治疗和57例行手术切除治疗的肺结核后空洞内继发曲菌球患者进行比较,对其住院时间、住院费用、治疗并发症及疗效等方面进行评估,现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

1.1.1 183例肺结核后继发肺曲菌球感染患者均为广州市胸科医院2003年1月至2009年12月住院患者,接受支气管镜介入治疗清除肺曲菌球126例,其中男98例,女28例,年龄 16～76岁,平均年龄48.3岁;接受外科手术切除肺曲菌球57例,其中男40例,女17例,年龄14～71岁,平均38.2岁。

1.1.2 临床表现 183例患者均为肺结核规则抗结核治疗后再次入院者,120例均经历过1次以上的规则抗结核治疗,遵嘱停药,使用药物为异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺、左氧氟沙星等抗结核药物。在患肺结核后2～3年,出现咳嗽、咯痰、咯血等症状。此次入院咯血症状最常见,占86.3%(158/183),部分患者有反复咯血症状,从间断少许血痰到反复大咯血,其中中等以上咯血(＞100 ml/d)占 63.4%(116/183);咳嗽、咯痰50.3%(92/183),多为白色黏痰;贫血占 40.4%(74/183),多为轻到中度贫血;发热占 15.8%(29/183);午后低热、盗汗症状少见。

1.2 方法

1.2.1 回顾分析183例肺结核后继发肺曲菌球感染病例住院治疗时间,住院治疗费用,治疗后并发症及治疗结束后、近期(6个月内)、中远期(6～36个月)的治疗效果,按接受支气管镜介入治疗和接受外科手术切除治疗分成2组进行比较分析。

1.2.2 治疗方法 126例接受支气管镜介入治疗患者均采用经支气管镜清除治疗肺曲菌球的方法[3]进行治疗(1次/周),并予口服抗真菌药物治疗至介入治疗结束后1个月,其中接受2次支气管镜介入治疗者有26例,接受 3次者有26例,接受4次者有22例,接受5次者有16例,接受6次者有16例,接受7次者有5例,接受8次者有6例,接受9次者有3例,接受10、11、12次者各有1例,接受 13次者有3例;57例接受外科手术切除治疗病例均采用标准后外侧切口(所有病例经术前讨论均不适合行胸腔镜或胸腔镜辅助小切口手术),行病灶所在肺叶切除术(53例)或病灶侧全肺切除术(4例)。

1.3 疗效评价标准 患者咳嗽、咯痰、咯血症状改善,胸部CT示肺部病灶稳定,空洞内球状或结节状阴影消失。

2 结果

2.1 诊断 183例接受上述治疗患者均经支气管镜钳夹或手术切除得到病理组织活检,病理活检均见到大量曲菌菌丝和芽孢而确诊为肺曲菌病。

2.2 住院治疗时间 126例接受支气管镜介入治疗患者单次住院治疗时间：最长143 d,最短12 d,平均49d。57例接受外科手术切除治疗患者单次住院治疗时间：最长240 d,最短18 d,平均46d。

2.3 住院治疗费用 126例接受支气管镜介入治疗患者单次住院治疗费用：最高107 430元,最低5569元,平均26 535元。57例接受外科手术切除治疗患者单次住院治疗费用：最高149 976元,最少20 149元,平均50296元。

2.4 治疗并发症

2.4.1 126例接受支气管镜介入治疗患者虽需经支气管镜下多次治疗(2～13次,平均5次),除少部分患者在镜下治疗过程中有较多量出血外(11例出血超过 100 ml,最大出血量＜300 ml/次),无其他特别并发症。

2.4.2 57例接受外科手术切除治疗患者经手术切除曲菌球所在的肺叶(53例)或一侧肺(4例),均彻底清除肺曲菌球,但手术并发症发生率较高,其中21例术中出血超过500 ml(1例因术中大出血约7000 ml于术后24 h内死亡),有8例出现了支气管残端或胸膜瘘,2例术后创面渗血过多,均需再次手术。

2.5 治疗效果

2.5.1 126例接受支气管镜介入治疗患者中有91例肺空洞内曲菌球完全清除干净,临床症状明显改善,复查胸部CT示肺部病灶减少、空洞缩小、空洞内球状或结节状病灶消失,出院后6个月内病情均无反复,复查X线胸片或胸部CT显示肺部病灶稳定,未见曲菌球复发;有3例患者分别于出院后8个月、18个月、23个月出现曲菌复发,再次经支气管镜介入治疗治愈。35例因各种原因未能将曲菌球完全清除干净的患者[主要原因为多部位肺曲菌球和(或)肺功能较差、经济困难难以承受多次镜下治疗],出院后咳嗽、咯痰、咯血症状虽有一定程度改善,但仍反复出现咳嗽、咯痰、咯血症状,以及有肺曲菌球的残留。

2.5.2 57例接受外科手术切除治疗患者的肺曲菌球均完全切除干净,除1例死亡外,其余患者36个月内未见肺曲菌球复发。

3 讨论

肺结核后空洞内继发肺曲菌球感染的发生率各国报道不一,Ueda等[4]报道为3%,Al-Kattan等[5]报道达17%。国内目前在这方面的报道较前明显增加[6-7],肺结核病变因易出现肺组织的干酪样坏死而较易出现空洞性病变,加上合并支气管结核而致引流支气管扭曲、狭窄甚至堵塞,因而即使肺结核治愈后部分患者的空洞性病变也难以闭合消失。正是由于肺结核后肺及支气管结构的这种改变,也由于治疗肺结核过程中较长时间使用氨基糖苷类、利福霉素类、氟喹诺酮类等广谱抗生素,使得肺结核后空洞内易继发反复感染,尤其是空洞内继发肺曲菌球感染较多见。

与侵袭性肺曲菌病和过敏性肺曲菌病不同的是：肺结核后空洞内继发肺曲菌球多为寄生感染,是由曲菌菌丝、孢子、变性的组织细胞及黏液混合、黏附而成的球状、块状物,曲霉菌只是在空洞内寄生生长,并未侵入到空洞壁或以外肺组织,由于空洞厚壁均为纤维组织,抗真菌药物难以有效地渗入空洞,已形成的曲菌球也难以分散、溶解及从相对狭窄的引流支气管排出。因而对肺空洞内曲菌球的治疗,单纯内科药物抗真菌治疗效果并不好,外科手术治疗被认为是治疗肺曲菌球惟一彻底有效的手段。

但肺结核病变常因病灶破坏广泛和易纤维化并累及支气管和胸膜,易出现病变与周围组织粘连或有瘢痕形成,因而手术时易出现分离粘连出血多且损伤大、支气管残端不易愈合、易感染等多种并发症。57例接受外科手术切除治疗患者,其中21例术中出血超过500ml(1例因大出血约7000 ml于术后死亡),有8例出现了支气管残端或胸膜瘘,2例术后创面渗血过多,均需再次手术。由于易出现手术并发症,同时受心、肝、肺、肾功能限制,使得部分难以承受或不愿接受手术治疗的继发性肺曲菌球患者失去了有效的治疗机会。

经支气管镜介入清除肺结核后空洞内曲菌球技术利用各种镜下操作,如微波、电刀、球囊扩张等技术扩大空洞引流支气管,使支气管镜顺利进入到空洞内,从而能在支气管镜直视下对曲菌球进行反复钳夹、搅碎搅散、药水冲洗抽吸等操作,使空洞内曲菌球能较彻底被清除干净,达到类似被手术切除的治疗效果。

由于这种操作是在支气管镜下进行,难以一次将较多的曲菌球碎块清除干净,常需反复多次进行。126例接受支气管镜介入治疗的最少需经2次支气管镜治疗,最多13次,平均5次。还由于支气管镜要顺利进入空洞并不容易,所以,这类患者通常需要较长的住院治疗时间进行反复治疗。

由于支气管镜是利用人体支气管自然生理腔道进入肺空洞内,未对患者支气管和空洞周围的肺组织造成太多损伤和破坏,因而不会出现明显的术后并发症,而且由于这种治疗使得空洞内曲菌球被清除干净,空洞引流支气管扩大通畅,引起空洞周围肺组织继发性炎症的病因被去除,肺部炎症减轻,分泌物减少,患者的通气功能还可能提高,因而这类患者治疗结束后临床症状明显改善,肺功能有不同程度的提高。当然,支气管镜进入空洞内进行操作,难以完全避免对空洞内壁上的血管造成不同程度的损伤,因而操作过程中部分患者会有不同程度的出血。

也正是由于这种操作不会出现明显的术后并发症,加之术中出血机会不多,出血量也不大,且每次治疗费用不太高,因而即使这类患者需长时间住院,其住院治疗费用也不会太高。同时,通过不断地总结经验和改善,此项技术已日臻完善和成熟,其疗效确切、对患者损伤小、患者易接受,越来越多的患者愿意接受该治疗技术。

当然,经支气管镜介入清除肺结核空洞内继发曲菌球毕竟只是将空洞内曲菌球清除干净,并未去除易引起曲菌球生长因素之一的空洞病变,空洞依然存在,再发曲菌球的可能性就存在,故该治疗方法的彻底性不如手术切除。91例空洞内曲菌球完全清除干净的患者有3例复发,因为手术治疗是将曲菌球及所在的空洞整体切除,这也是经支气管镜介入治疗组为何存在彻底清除干净曲菌球后仍有部分患者复发而手术治疗组没有复发的主要原因。然而空洞只是曲菌球易寄生的场所,有空洞并不一定会有曲菌球生长。机体营养不良、免疫功能下降、菌群失调等是引起曲菌球生长的全身因素,因空洞引流支气管堵塞或狭窄而造成的空洞内通气不良、分泌物引流不畅则是肺曲菌球易生长的局部因素。经纤维支气管镜清除干净肺曲菌球后,患者咳嗽、咯痰、咯血等症状明显减轻或消失,一般情况如机体营养不良、免疫功能下降等都有显著改善,而且经纤维支气管镜反复治疗后,空洞引流支气管都会有较明显扩大,因而也明显改善了空洞内的通气及分泌物的引流情况,在上述全身及局部因素消除或改善后,患者肺空洞内复发曲菌感染的机会并不大。从本组纤维支气管镜治疗患者的疗效追踪观察可以看出：肺曲菌球彻底清除的患者,在36个月内,虽然有3例患者曲菌球复发,但绝大多数患者虽然肺空洞依然存在,但部分空洞壁已变薄且有不同程度的缩小,内壁已出现正常黏膜的覆盖或瘢痕化,并未出现症状的复发和肺曲菌球再生长,说明支气管镜介入清除治疗空洞内曲菌球也有较好的疗效和彻底性。

综上所述,经支气管镜介入清除治疗肺结核后空洞内继发曲菌球可以得到较彻底有效的治疗效果,并发症少且轻微,治疗费用较手术明显减少,尤其是继发于肺病变广泛、粘连严重、累及支气管的肺结核空洞内曲菌球的患者,考虑到手术治疗可能出现的严重并发症,经支气镜介入清除治疗可以作为一种较好的治疗手段。

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Comparison of two methods in treatment of aspergilloma inside cavities of pulmonary tuberculosis

Zheng Minli1,2,Tang Chunmei1,Xiao Haihao1,Liu Weiguang1,Fang Qiong1,Xie Y ikai1,Zhang Yanbin1
(1.Chest Hospital of Guangzhou,Guangzhou510095,China;2.Guangzhou Medical College510182,China)

ObjectiveTo compare clinical value of bronchofibroscope excision and surgical resection in treatment of aspergilloma inside cavities of pulmonary tuberculosis.MethodsOne hundred and eighty three hospitalized cases with aspergilloma inside cavities of pulmonary tuberculosis were analyzed retrospectively on time of therapy,treatment costs,complication of therapy and efficacy.ResultsOf 183 cases,126 cases

excision of aspergilloma by bronchoscope and 57 cases received surgical resection.Average time of therapy were 49 days and 46 days using bronchofibroscope excision and surgical resection,respectively.Average treatment costs were 26 535 yuan and 50 296 yuan,respectively.Incidence rate of complications using surgical resection was higher than that of bronchofibroscope excision.But surgical resection was complete and low rate of relapse.ConclusionBronchofibroscope excision can get relatively thorough,efficacy,less complication and low costs in patients with aspergilloma inside cavities of pulmonary tuberculosis.It is a better method in patients who are poor pulmonary function reserve,high surgical risk and reluctant to accept surgery.

Tuberculosis,pulmonary/complication; Aspergillosis; Lung disease,fungal;Bronchoscopy

Zhang Yanbin(zh-yb2002@163.com)

张言斌(zh-yb2002@163.com)

广东省医学科学基金资助(编号：A2005584)

2011-03-26)

(本文编辑：张晓进)