高血压病运动疗法研究进展

102211 北京小汤山医院 赵琳 高楠楠

1 我国高血压病的患病现状

我国高血压病的患病率呈逐年上升趋势。高血压病是当今世界上流行最广泛的疾病，被人们称为“无声杀手”。建国以来我国曾进行了3次全国性的高血压病状况调查。1958—1959年首次进行的高血压病调查的患病率为5.11%，1979年进行的第2次调查患病率已达7.735%，1991—1992年的第3次调查结果显示，我国高血压病患病率已经达到11.88%。进入21世纪之后，高血压病上升速度更为迅速。2004-10-12，国家卫生部副部长王陇德在国务院新闻办公室举行的新闻发布会上宣布，由卫生部、科技部和国家统计局2002-08—12共同在全国范围内开展的“中国居民营养与健康状况调查”的结果显示，我国成人高血压病患病率为18.8%，估计全国高血压患者约1.6亿，比1991年增加了7 000多万人；同时另一个现象是农村高血压病患病率上升迅速，城乡差距已不明显[1]。

《新英格兰医学杂志》第353卷11期上，全文刊载了一项由中美科学家联合完成的流行病学研究结果，是一项较大的长期前瞻性大样本队列研究，结果表明中国成人主要死亡原因为心脑血管疾病和癌症。该研究指出，控制高血压病、戒烟、增加体力活动和改善营养等，是预防中国成年人过早死亡的重要卫生策略。尤其值得关注的是，传统观点认为慢性疾病一直是发达国家和老年人群的公共卫生问题，然而这项研究结果显示，我国处于职业巅峰期(40～64岁)的人群受到心脑血管和肿瘤等慢性疾病影响的比例比发达国家更大；我国农村居民慢性疾病死亡的人数高于城市居民，农村地区的婴儿死亡率和传染病依然是公共卫生所面临的严峻挑战[2]。

高血压病是心血管、脑血管和肾血管疾病的主要危险因素。目前高血压已是我国居民患病最高的生活方式疾病[3]。我国高血压有“三高三低”——发病率高、致残率高、死亡率高和知晓率低、服药率低、控制率低的特点，更是严重威胁着高血压患者的健康。

有研究分析高血压患者认知与行为危险因素，调查中发现25岁以上人群高血压病患病率为24.8%，其中35～74岁人群高血压患病率为27.3%，随年龄增长，各级高血压患病率呈显著上长趋势[4]。

2 高血压病的发病原因新观点

高血压病的病因，传统观点归咎于遗传、基因表达、血管活性因子异常、精神过度紧张等因素。但近年来一些学者提出了新的观点。

2.1 超重和肥胖是血压升高的重要危险因素 体质量或体重指数均与血压成显著正相关[5]。肥胖可致肥胖性肾小球硬化，增加瘦素、血管紧张素和胰岛素抵抗因子的分泌，导致高血压病。与非肥胖者相比，肥胖者发生高血压病的风险增加50%。肥胖引起高血压病的原因可能有水钠潴留、交感神经紧张、RAS系统活化等。体质量减轻5 kg，收缩压和舒张压可分别下降6.0 mmHg和4.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[6]。

2.2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS) OSAS是高血压独立的危险因素。60%～90%的OSAS患者伴有高血压，其中17%～83%的患者因长期间歇性低氧血症、交感神经张力增高和肾素-血管紧张素-醛固酮系统亢进等诱发。OSAS患者接受持续无创正压通气治疗后，血氧分压等指标改善，白天、晚上以及24 h平均血压都有明显下降[7]。

2.3 过度饮酒 持续饮酒者比不饮酒者4年内发生高血压的危险增加40%，甚至可致高血压危象。中国人饮酒＞30次/周，酒精量＞15～30 g/次，高血压发病的危险增加1倍。戒酒后血压可下降7.2/6.6 mmHg，高血压发病率可从42%减到12%[8-9]。

2.4 盐摄入过多、容量负荷过重 老年人和黑人多见。可由盐摄入过多、心肾功能不全以及某些抗高血压药(直接血管扩张药、交感神经阻滞剂)等引起。限盐可降压5～8 mmHg。在老年人、有色人种、慢性肾病等盐敏感病人，减盐效果尤为明显。

2.5 胰岛素抵抗/高胰岛素血症 可能与高血压有共同的遗传基因，导致糖尿病肾病，加重血压升高。代偿性高胰岛素血症能导致血压明显升高，改善机体胰岛素敏感性可纠正代偿性高胰岛素血症。

北京中日友好医院李兴伟教授和大庆市第一医院王金平主任等历时6年开展的高血压病发病机制研究得出一项新结论：胰岛素抵抗引起的代偿性高胰岛素血症是高血压病的又一发病机制。研究人员通过对大庆地区的170名非糖尿病患者(以标准葡萄糖耐量试验检出)进行6年随访后发现，其收缩压、舒张压水平随其基线胰岛素曲线下面积增大而升高。结果表明，在非糖尿病人群中，代偿性高胰岛素血症(而非糖代谢的胰岛素抵抗本身)能引起血压水平的明显升高，提示胰岛素抵抗引起的代偿性高胰岛素血症是高血压病的又一发病机制[10]。

2.6 长期直立可能是引起高血压病的原因之一 有专家通过大量实验发现，四肢动物罹患高血压病的现象十分少见，而在灵长类动物——人与猿中却很普遍。有专家认为直立行走可能是引起高血压病的“元凶”。他们认为人的直立姿态使动脉血管经常不断地进行收缩来提高血压，以保证身体各部的血管供血，容易产生高血压病[1]。现代人处于竞争紧张的工作与生活之中，因而更易与高血压病结缘。

2.7 其他 精神紧张、慢性疼痛以及长期大量食用茶叶、咖啡等，可导致交感神经张力增高、血压升高，也是常见原因。另外有报道吸烟可干扰降压药物的降压作用[11]。

随着对高血压病发生发展过程的研究不断深化，医学专家发现，高血压病不只局限于血流动力学的改变，还包含了诸如动脉血管顺应性异常，糖、脂质以及胰岛素代谢障碍，凝血机制不正常，中心型肥胖，动脉硬化，左心室肥厚等一系列病变，有人主张将其名称更新为“高血压综合征”[12]。

3 高血压病的运动治疗研究进展

1982年以来，验证运动疗法在治疗高血压病中的作用这一问题已成为大量文献主题。运动可以降血压，已经被大多数研究人员认可，大量的以运动对血压的影响为主题的实验报道也对此进行了充分论证，绝大多数研究都得出运动可以降低血压的结论。高血压病患者通过适量运动，可降低血脂，有助于降低血压，已得到WHO心血管疾病专家组的认可，在全球范围内逐渐得到重视并推广。近年来，大量流行病学研究表明运动疗法作为一种非药物治疗手段，不仅能明显降低血压，还具有提高生活质量，控制体质量等作用[13]。

高血压病的运动治疗又称为医疗体育或体疗，主要侧重于降低外周循环阻力，在方法上强调小强度、较长时间、大肌群的动力性运动，以及各类放松性活动。运动疗法作为高血压病的非药物治疗方法之一，因其操作简单，容易接受，疗效显著等特点，越来越被广大医护人员所重视[14]。运动处方是由康复医师或体疗师设计制定的，以处方的形式规定健身活动参与者或病人参加运动时的内容和运动量的方法[15]。运动处方的目的是使人们通过减少慢性疾病危险因素(如高血压、高糖耐量)来增强体质，促进健康。个性化的运动处方是以运动参与者的个人兴趣、健康需求和临床表现为前提的，核心内容包括运动形式、运动强度、运动持续时间、运动频率和运动程序[16]。

目前有关高血压病的运动形式的研究重点主要在有氧运动与抗阻运动两种运动形式上。

有氧运动是指运动强度相对较低，持续时间较长，大肌群参加的，以有氧代谢为主要代谢形式的运动，这种运动往往是全身性的，以提高人体心肺功能为主要目的。适当的有氧运动可增加体能并在心血管疾病的防治上具有重要意义，运动可以调整自主神经系统功能，降低交感神经系统的兴奋性，提高迷走神经系统张力，缓解小动脉痉挛；扩张活动肌肉血管，增加毛细血管的密度和数量，改善血液循环和代谢。运动还可以改善情绪，减轻高血压的危险因素。运动中一过性的血压增高有可能作用于大脑皮质和皮质下血管运动中枢，重新稳定集体的血压调节水平。运动时选择体力消耗不大、动作简单、体位变化不复杂的运动方式，如太极拳、气功、散步、慢跑等等。国内外不少研究报道，踏车、健走、太极拳、游泳和门球等项目对血压的影响，发现这类有氧运动对原发性高血压患者和正常人的血压都有良好的影响。2002年Whelton等人的研究表明：在通过改善生活习惯来防治高血压病的过程中，应该将增加有氧运动作为一项重要措施施行[17]。

抗阻训练也称为力量训练，通常指身体克服阻力以达到肌肉增长和力量增加的过程。抗阻训练作为全面身体锻炼的一部分，可以显著增长肌肉力量和体积，还可以提高肌肉耐力及协调性，通过调整动作重复次数和负荷阻力来调整运动强度，发挥慢性病防治作用。以前认为任何形式的抗阻运动都被视为高血压患者的禁忌证，认为高血压病人进行抗阻运动有可能产生过强的心血管反应。但近年来的研究显示，在一定范围内，中小强度的抗阻运动可产生良好的降压作用，而且并不引起血压升高。国外有报道称：采用15 RM的运动强度对65～73岁的高血压病老年人进行了6个月的器械抗阻训练，使受试者的血压转为正常[18]。国内关于抗阻训练的研究报道比较局限，多数研究是观察静力性收缩训练对血压的影响，动力性肌肉抗阻练习的研究较少。目前运动医学界权威机构认定的有关高血压运动处方的内容中未推荐抗阻训练作为首选运动形式[19]。

对高血压病患者的运动控制、健康教育及运动治疗的正确指导，运动量的控制是关键。有研究报道高血压病患者运动高血压发生率高达53.45%，而且大运动量患者运动高血压发生率显著高于中、小运动量患者，大运动量不适合高血压患者，适合高血压病患者的运动形式以中、小运动量的运动为主，适宜运动量为70%最大心率以下的运动量，同时结合患者基础心率、运动时血压变化和自觉症状选择运动[20]。运动训练使大约75%的受试者血压下降，其中收缩压和舒张压分别平均下降约11 mmHg和8 mmHg。女性血压下降幅度高于男性，中年高血压患者的血压下降比青年人显著[21]。大量高血压运动处方的研究中关于运动强度的范围集中在40%～85%最大摄氧量(VO2MAX)。国外有报道称强度低于70%VO2MAX的运动比强度高于70%VO2MAX的运动降压效果好[22]。40%～60%摄氧量储备(VO2R)范围内的中强度有氧耐力训练的运动能够给高血压患者带来最大限度的好处和最低限度的不良影响[23]。

虽然高血压病的运动处方，尤其是有氧运动处方已被公认对降低血压有效，但是高血压运动的适用范围不容忽视。按照高血压患者血压水平和危险因素进行分类和分层后，仅有2级高血压以下或属于中危和低危的高血压患者可能受益于运动疗法，即运动治疗高血压的适应证为临界性高血压、Ⅰ～Ⅱ期高血压病以及部分病情稳定的Ⅲ期高血压病人。目前还没有研究表明有明显的心、脑、肾等靶器官损害的高血压患者使用哪个运动疗法[24]。

中山大学附属第一医院心内科教授陈国伟认为轻度高血压患者如果年龄不大，无器质性器官损伤、全身情况良好，除改变不良生活方式和给予降压药物治疗外(应将血压控制在＜140/90 mmHg)，可适当参加运动，包括游泳、打球、登山、慢跑等。开始时可每天运动15～30 min，视个人体力而定，以后每隔2～3周逐渐增加运动量，以不产生过度疲劳为度，并尽可能持之以恒，以达到减肥、降压、有益身心健康的目的。

对于中度高血压患者，首先应降压治疗，将血压至少控制在≤159/99 mmHg。在血压降到较为安全范围内才可进行适当运动，最好能降到＜140/90 mmHg。因为血压过高时运动，有可能导致血压进一步升高，易诱发严重并发症，如脑卒中、心绞痛、心肌梗死等。

中度高血压患者经过治疗，血压已降到安全水平后，可考虑先进行少量运动，如漫步行走、打太极拳、健身操等，适应后可逐渐加大运动量，如先延长散步时间和距离，然后可改为慢跑。还可以适量进行一些如游泳、打乒乓球等自己喜欢的运动项目。但应注意的是，患者运动时一定要量力而行，切忌逞强好胜。

重度高血压患者血压基本控制后，才可考虑是否适当进行体育锻炼，开始时可考虑散步、室内运动，然后根据具体情况逐渐增加运动量。对于重度高血压患者，也应将血压逐渐降到＜140/90 mmHg。

运动疗法的降压效果持续时间大约2～3 d，运动干预降压效果是可逆的，如果停止锻炼，已取得的降压效果将在2周内完全消失[25]。较短的运动训练周期(1～10周)就可使大多数人收缩压和舒张压均出现显著下降，更长周期的训练(11～20周或20周以上)会使收缩压产生更多的下降，但是舒张压不随运动周期的延长出现更多的下降；而且女性通过运动获得的血压下降要比男性明显，中年人通过运动获得的血压下降幅度要比青年人和老年人大[22]。

4 展望

2011年9月，联合国在俄罗斯召开针对慢性非传染性疾病(NCD)的高水平会议。这是动员全球行动应对NCD危机的重要机遇。NCD(心血管疾病、脑卒中、糖尿病、癌症和慢性呼吸系统疾病)是导致过早死亡和影响健康的主要原因。它们具有共同的可改变的危险因素，可防可控。WHO组织了相关领域的科学家和《柳叶刀》(Lancet)的NCD行动组和NCD联盟起草发表重要报告，报告提出五项优先行动和五项有限干预措施。五项干预措施包括：加快烟草控制、减盐、健康饮食和体力活动，减少有害饮酒和基本药物与技术的广泛可及。其中健康饮食和体力活动是指用公共卫生政策促进全民体力活动和减少饮食摄入饱和脂肪酸或反式脂肪酸。

高血压病治疗的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。在治疗高血压病的同时，尽最大努力地干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高脂血症或糖尿病)，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。治疗要求认真改变生活方式：戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒，保持正常体质量，超重或肥胖者减轻体质量，改脾气，学放松，讲究心理卫生，它不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础，无论是正常高值或高血压病人，无论是Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中，即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。

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