股静脉置管后拔管的护理规范

朱 敏， 陆建伟

股静脉置管因操作简单、并发症少及危险性较小［1］而普遍用于临床，为长期输液、化疗、营养支持的患者提供安全、便捷的输液途径。股静脉置管及带管期间的护理已有大量的研究和报道，然而拔管的护理却少有报道。我科患者周转较快，股静脉置管量大，在频繁置管与拔管过程中，我们发现股静脉拔管护理虽操作简单，但如果不规范操作就会出现出血、感染等并发症。为了确保股静脉拔管的全程安全，我们针对临床拔管出血病例进行原因分析，探讨和制定拔管操作规程，现报告如下。

1 临床资料

我科从2007年12月至2008年12月共对392例行肿瘤化疗的股静脉穿刺置管，拔管时(后)并发出血9例，占总数的2.3%。所有病例均为恶性肿瘤，大多数患者为晚期，有多次化疗且有不同部位、重复置管的经历。分析出血原因后，我们组织了全科护士讨论，总结并制定操作规范，于2010年1月开始实施，截至12月共对415例股静脉置管(所有病例均为恶性肿瘤，大多数患者为晚期，有多次化疗且有不同部位、重复置管的经历)，无拔管后出血。

2 出血原因分析

出血原因为:(1)操作者拔管速度过快。拔管后穿刺点立即血流涌出，一般按压无法止住。本组有2例。(2)拔管后过早活动。本组有3例拔管后出血，按压穿刺点，并平躺休息15～30 min后止血，活动后(洗澡、大便、行走)穿刺点再次出血。(3)按压时间不够、部位不准至出血4例。其中患者在平躺时自己按压股静脉穿刺部位因疲乏而过早放弃按压导致出血2例。

3 拔管护理操作规范

3.1 拔管前护理 (1)拔管前的健康教育:拔管前护士应向患者说明拔管时的配合、拔管后的注意事项，通过交流消除患者紧张心理，让患者在安心、信任、放松的状态下接受拔管，可以避免因紧张导致血管痉挛而发生拔管困难和拔管后出血［2］。(2)患者准备:接受健康教育，做好心理和思想准备，充分了解拔管后的注意事项，在心情愉快、放松的状态下接受拔管。拔管后充分休息，避免因过早活动而诱发穿刺点再次出血。(3)护士操作前准备:拔管前查看患者血象，了解病情、骨髓抑制程度，充分评估患者的自理能力和对拔管的认知程度，了解治疗用药和出院时康复情况。备齐拔管用物，治疗盘内装有:碘伏、棉签、无菌纱布、胶布，必要时备沙袋一只［3］。遵医嘱拔管，掌握正确的拔管方法。(4)环境准备:病室应保持安静、整洁，减少人员走动，适当遮挡患者，有条件者应在辅助治疗室进行。

3.2 拔管时护理 (1)严格执行无菌操作原则:揭开贴膜，碘伏消毒范围不小于10 cm×10 cm，防止局部皮肤表面的菌落污染导管入口或侵入。拔管护士按无菌要求戴口罩、帽子、手套，备好所需物品至床边，与患者沟通并置放合适体位，充分暴露穿刺部位，以便按压和观察。(2)拔管方法与技巧:拔管时，用右手的食指与拇指拿捏近端导管，试探无阻力时缓缓向外拔出，当导管尖端移出皮肤外时，仔细检查是否完整，同时左手用干棉签按压穿刺点，无异常时再次消毒穿刺点及周围皮肤，并用干棉球按压穿刺点再用纱布覆盖，继续按压10～20 min，无异常后，胶布固定敷料，瞩患者平卧4 h，勿过早下床活动［3］，密切观察患者心率、血压、面色，有无出汗、出血等，拔管后6 h以上方可洗澡。

3.3 拔管后护理 (1)拔管后按压止血:按压范围以穿刺点为中心不能小于3 cm，因为血管的破口要经过一段皮下隧道，按压范围太小，压不到血管入口。拔管后按压时间不能短于10～20 min。力度要稍大些，用手掌大鱼际肌或四指并拢下压，不能仅用一根手指压穿刺点。否则拔管后局部会出现青紫、淤斑。按压最好是护士完成，不要让患者自己按压，否则易导致按压部位不准，力度不够。尤其是年龄较大又肥胖者，平卧体位时，手触不到局部。拔管后护士每0.5～1 h应回视1次，观察患者有无心慌、冷汗、苍白等症状，以便及时发现再次出血，把风险降到最低［4］。确认无再次出血迹象，方能让患者离院。(2)拔管后出血的处理:拔管后出血原因有2个，一是拔管时速度太快。有人认为，拔管应该象拔针一样将导管快速抽出，但可致血流涌出，事先备好的一块纱布不够用，拔管护士紧张并请求援助，患者则更是紧张而不理解。因此，拔管时动作要轻柔，将导管缓缓拔出。即使出现了出血情况也不要紧张，应安抚患者稳定情绪，增加按压力度和范围即可。另见于拔管后休息时间太短，患者急于如厕、洗澡、行走、负重或因咳嗽等增强压力的活动，导致局部再次出血，这种出血往往不能及时发现。当患者自觉局部有热乎乎的潮湿感时，已有一定的出血量。此时，只要患者尚未离院，都能得到及时处理。如果患者已经离院，若不能及时处理，将导致严重后果。因此，拔管后护士要加强巡视、回访，及时发现、及时处理，要指导患者充分休息，告知患者自救方法，如果在途中出血，要先自行按压局部，再向医务人员求助，防止出血过多，增加风险。

4 小结

股静脉置管用于化疗简单方便，风险小，带管时间短，可以重复置管，深受患者欢迎，目前已经普遍用于临床。股静脉拔管时若不规范操作就会发生出血、感染等并发症，危及患者安全，因此股静脉拔管的护理非常重要。目前国内尚无股静脉拔管的规范，我们根据长期的临床工作经验和教训，通过全体人员的讨论和研究，制定了股静脉拔管的护理规范，并通过学习和培训的方式向全院推广，取得了良好的效果，保证了股静脉置管的全程安全。总之，只要增强安全意识，遵守操作规程，了解患者的基本状况、病情、治疗和自理能力，正确掌握沟通技巧、按压时间、按压方法，就能够减少拔管出血的发生并对出血及时处理，把风险隐患控制到最小。

［1］申玉景，朱春华，王芳.中心静脉置管120例护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2007，13(17):55.

［2］陈玉平，袁方，赵养玲，等.拔除PICC导管的注意事项［J］.国外医学·护理学分册，2000，19(10):487-488.

［3］应佩秀.股静脉置管术的应用体会［J］.护士进修杂志，2003，18(9):861.

［4］张荣萍.股静脉留置管拔除术后引起迷走神经反射1例［J］.西南国防医药，2008，18(1):7.