超声引导下麦默通微创旋切活检术在不可触及乳腺病灶诊治中的应用

黄宇康， 彭伟强， 何咏梅， 吴楚成， 张胜红， 翁剑华， 颜 宁

近年来随着生活水平及环境因素的改变，女性乳腺肿瘤的发病率逐年增高。越来越多的临床不可触及乳腺病灶(nonpalpable breast lesion，NPBL)通过影像学检查被检出。我科自2008年1月至2010年6月对39例51处不可触及的乳腺病灶行超声引导下麦默通(Mammotome，MMT)微创旋切活检术，取得良好效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组39例，均为女性，年龄18～48岁，平均年龄28.3岁。术前彩超诊断为良性肿瘤，肿瘤大小为0.5～1.0 cm，用手均不能触及。其中单侧单发肿瘤22例，双侧单发肿瘤11例，单侧多发4例，双侧多发2例，最多者一侧有3处病灶。

1.2 仪器设备 麦默通乳腺微创旋切系统为美国强生公司生产的CM23型，由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相关软件等组成。超声仪采用美国Sonosite公司生产的Sonosite 180 plus彩超仪，探头频率为10 MHz，可同时显示多普勒频谱彩色血流。

1.3 操作方法 定位:患者取仰卧位，术侧肩部垫高，常规消毒铺巾。B超探头用无菌橡皮套包裹，涂以无菌导声胶或无菌石蜡油，先探测乳腺病灶。局部浸润麻醉:在B超引导下，避开血管，选择合适角度，用22 G长针头将局麻药注射到病灶底部及穿刺创道。穿刺旋切:在预穿刺点用尖头刀切开皮肤长约0.3 cm，取约30°穿刺角度，将麦默通旋切刀(8 G旋切刀)刺入并插到乳腺病灶深面，使其头端凹槽完全对准病灶。随后进行反复抽吸旋切，以超声实时监视肿块变化，左右旋转调整穿刺针，使穿刺针位置不变的情况下凹槽与肿块中心位置一致，以便完全切割肿块。反复切割肿块，至超声监视下查无肿块回声时停止旋切，吸出积血，拔出穿刺针，局部加压数分钟后再次超声探查肿块切除情况，明确无残留后，穿刺点皮肤小切口用0号丝线缝合，局部用弹力绷带加压包扎24 h后解开，剪开缝线。

1.4 术后彩超随访 所有患者均获彩超随访6个月～2年。分别于术后1个月、6个月、1年行乳腺彩超检查，术后1个月彩超见所有患者原肿瘤位置可见无回声影，6个月后仅2例可见无回声影，占0.5%，但回声影较前缩小。术后1年复查彩超均未见有回声区。

2 结果

39例患者均能耐受局麻手术，肿块切除成功率为100%，均一次完成手术。术中平均旋切次数为12(6～25)次，切除条索组织直径为4 mm，手术平均时间15(3～26)min。旋切术后超声确认病灶消失。皮肤切口仅为5 mm。51个肿块的病理诊断为:纤维腺瘤 36 个(70.59%)，囊肿7 个(13.73%)，腺病5个(9.80%)，乳管内乳头状瘤2个(3.92%)，浸润性导管癌1个(1.96%)。术后发生皮下淤斑3处，3个月后消失。无其他并发症发生。

3 讨论

随着生活水平的提高，女性自我保健意识的增强和影像学技术的不断进步，越来越多的NPBL患者通过影像学检查被发现。此类患者病灶微小，影像学诊断较难定性，国内外治疗指南多建议随诊，发生变化时再考虑手术活检。高频X线检查是欧美国家发现不可触及病灶的主要方式。美国一项对16 439例门诊患者的调查中，发现207例乳腺癌，其中不可触及乳腺癌183例，占88.41%，通过单纯高频X线发现钙化而确诊者占47.00%［1］。我国香港的一项研究［2］表明，在1 485例乳腺癌患者中，单纯超声检查阳性者222例，其中22例为不可触及乳腺癌，认为小于1.98 cm的肿瘤超声诊断准确性与X线比较差异无显著性。乳腺病灶微创活检的定位系统包括X线立体定位系统和超声定位系统。X线立体定位系统的优点是:(1)计算机工作站处理数据定位准确，操作简便;(2)对大量X线下微小钙化可做出明确诊断。缺点是对定位穿刺和活检过程无法进行动态跟踪，不适用于乳腺致密型妇女，也不适于乳房太小或乳腺病灶靠近腋窝或紧贴胸壁的患者。超声定位系统适于B超发现的任何位置乳腺病灶，超声定位系统手术过程中不需要压迫乳房，没有放射线，手术体位舒适，因此更易被患者接受［3］。

针对NPBL进一步诊断的方法有立体定位穿刺活检、超声引导穿刺、钢丝定位活检以及目前的MMT手术等。以往的穿刺主要作为一种诊断方法，准确率与术后病理诊断相近，有阳性发现者需行二次手术处理，而且对于癌前病变和乳腺癌存在一定的低估率［4］。超声下NPBL多数被诊断为增生结节或囊肿，因肿瘤小，开放手术有可能因找不到肿瘤而不能切除，或手术切口大，需切除大块乳腺组织，影响术后乳房外形。对部分患者需定期复查，由于不能确诊和有潜在恶性的危险，给患者带来困惑与焦虑，迫切需求既不影响乳房外形，又能确诊肿瘤性质并可同时切除肿瘤的方法。MMT手术对于这些良性的NPBL，可以做到一次手术即可解决诊断和治疗两个问题［5］。本组手术共切除51个肿物，有50个是良性肿瘤，均一次切除，术后复查无肿瘤残留。有1例浸润性导管癌，患者为年轻女性，术前超声为低回声肿块，边界尚光滑，未见血流信号，未行乳腺X线检查，切除后病理确诊为浸润性导管癌，二次手术时患者选择改良根治术。除此1例外，其余患者均得到满意的美容效果。

超声引导下MMT活检诊断NPBL有较好的敏感性和准确性，可以有效、微创、快速确诊，既能一次性切除肿瘤，又可明确肿物性质，可降低早期乳腺癌漏诊的风险，减少低估率。但是MMT不能整块切除肿块，需反复切割，违背了无瘤术原则，并可损伤病灶周围的腺体组织。MMT对恶性肿瘤的远期疗效如何，是否会影响恶性肿瘤的生存率，目前尚无定论，有待进一步研究证实。

［1］Kaplan C，Matallana R，Wallack MK.The use of state-of-the-art mammography in the detection of nonpalpable breast carcinoma［J］.Am Surg，1990，56(1):40-42.

［2］Chan SW，Cheung PS，Chan S，et al.Benefit of ultrasonography in the detection of clinically and mammographically occult breast cancer［J］.World J Surg，2008，32(12):2593-2598.

［3］廖宁，李学瑞，傅月珍，等.B超引导下Mammotome旋切系统在乳腺微创外科中的应用研究(附320例报告)［J］.岭南现代临床外科，2005，5(2):117-119.

［4］Carpentier E，Maruani A，Michenet P，et al.Can US-guided vacuum-assisted biopsies be an alternative to diagnostic surgery in cases of non-diagnostic core needle biopsy?［J］.J Radiol，2005，86(5 Pt 1):475-480.

［5］何劲松，王先明，朱国献，等.高频超声引导下 Mammotome旋切系统在乳腺微小钙化灶切取活检中的价值［J］.中国微创外科杂志，2006，6(9):667-668.