暴发性胰腺炎并肺动脉栓塞一例

唐映梅 包维民 尤丽英 杨晋辉

·病例报告·

暴发性胰腺炎并肺动脉栓塞一例

唐映梅 包维民 尤丽英 杨晋辉

患者男，30岁。因“持续上腹痛伴呕吐2 d”在当地医院诊断为“急性胰腺炎(重型？)”入院。经对症治疗后腹痛无缓解，并持续加重伴尿少，于2010年4月1日转入我院。体检：神清，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及。腹膨隆，中上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性。肠鸣2次/min。实验室检查：WBC 10.8×109/L，N 85.8%，RBC4.9×1012/L，Hb164 g/L，PLT 210×109/L，BUN 15.07 mmol/L，Crea 389 mmol/L，Ca2+1.69 mmol/L，血糖14.2 mmol/L，血淀粉酶565 U/L，尿淀粉酶5169 U/L。动脉血pH 7.36，PaO263 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO228 mmHg，BE7.9。PT16.6 s，INR 1.29，APTT 32.4 s，Fib 8.64 g/L。腹部CT示急性胰腺炎，双侧胸腔少量积液，腹腔积液，部分包裹。诊断：暴发性胰腺炎。予禁食水、胃肠减压、补液、抑制胰酶分泌，及甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注等治疗。因患者肾功能进行性恶化，予血浆净化治疗2次，治疗后肾功改善。入院后患者体温升至40℃，给予抗生素后，体温一度正常，后又再次发热，T39.8℃。三次血培养阴性；查D二聚体阳性。4月23日胸部CT+CTPA提示左侧胸腔中等量积液，左下肺压缩性肺不张，肺栓塞；右下肺小片状渗出性感染灶,诊断为肺动脉栓塞。应用低分子肝素钙4000 IU皮下注射，q12 h，连续7 d，后3 d与华法林重叠使用。同期行胸腔置管引流。胸腔引流液为漏出液，淀粉酶正常，胸水培养阴性，2 d后拔管。4月30日治愈出院，出院后予华法林3 mg/d口服，监测凝血功能及血常规。

讨论暴发性胰腺炎(FAP)是指发病72 h内出现器官功能障碍的SAP[1]，预后极差。FAP在胰外器官的损伤中，以肺损伤最为突出[2]，多见为急性肺损伤或ARDS，鲜见急性胰腺炎并肺动脉栓塞(PE)报道。PE系指内源性(静脉血栓)或外源性(空气、脂肪)栓子阻塞肺动脉或其分支引起的以肺循环障碍为主要表现的临床和病理生理综合征。未经积极治疗的PE患者病死率近30%，早期确诊且经充分治疗后病死率降至2%～8%。临床表现为低氧血症、呼吸困难、胸痛、胸腔积液、发热等。本例患者起病初出现呼吸困难、低氧血症，体检发现左侧胸腔积液，经胸腔引流后上述情况改善，但持续高热。起初考虑为败血症，但反复血培养均阴性，强力抗菌治疗仍未有效控制体温。此时方考虑是否合并肺动脉栓塞。查D二聚体阳性，CTPA提示肺动脉栓塞，加用低分子肝素抗凝治疗后体温恢复正常，病情好转。

FAP时肺动脉栓塞机制可能是：(1)FAP时炎症介质大量释放，中性粒细胞活化致肺血管内皮细胞损伤，有利于血栓形成；(2)胰腺出血坏死后造成血液浓缩；(3)血中胰蛋白酶增多，激活激肽系统，损伤肺血管；(4)激活凝血因子，活性胰蛋白酶启动血管内凝血过程，促微小血栓形成及纤维蛋白微栓塞；(5)SAP并发腹腔间室综合征[3]，静脉回流受阻，发生下肢静脉血栓。在给予大量液体复苏时，栓子脱落导致肺动脉栓塞[4]。

总之，FAP病情发展快、临床预后差，多种机制的参与，易出现血栓性病变。当患者出现呼吸系统症状和体征时，按ALI/ARDS处理后呼吸系统症状无明显改善或出现难以控制的高热时，应警惕肺栓塞并行相应检查尤其是CT肺动脉成像，及时甄别并治疗。

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).中华消化杂志,2004,24:190-192.

[2] Shields CJ, Winter DC, Redmond HP. Lung injury in acute pancreatitis: mechanisms, prevention, and therapy. Curr Opin Crit Care, 2002,8:158-163.

[3] Ghimenton F,Thomson SR,Muckart DJ.Abdominal content containment:Practicalities and outcome.Br J Surg,2000,87:106-109.

[4] Gallagher JJ.How to recognize and manage abdominal compartment syndrome. Nurs Manage,2004,suppl:36-42.

2010-12-10)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.05.024

650101 昆明，昆明医学院第二附属医院肝胆胰内科，云南省肝病研究中心(唐映梅、尤丽英、杨晋辉)；云南省第一人民医院普外一科(包维民)

杨晋辉，Email:scheldon_t@tom.com