胰头肿块型慢性胰腺炎45例诊治分析

董汉光 于江 李敬华 许评 张东生

·短篇论著·

胰头肿块型慢性胰腺炎45例诊治分析

董汉光 于江 李敬华 许评 张东生

慢性胰腺炎(CP)的主要病理表现为不可逆的胰腺纤维化、腺体萎缩、分泌功能障碍。临床表现为疼痛、体重减轻、内外分泌功能不全等。肿块型慢性胰腺炎(mass-type chronic pancreatitis，MTCP)是CP的一种特殊类型，约占1/3[1]。位于胰头部的MTCP与胰头癌的鉴别非常困难，为此，本研究回顾分析我院收治的MTCP患者资料，以提高对MTCP的认知。

一、资料与方法

1．临床资料：收集1992年1月至2009年7月我院手术治疗并经病理证实的45例资料完整的MTCP患者，其中男22例，女23例，年龄38～76岁，平均56岁。26例(57.8%)术前误诊为胰头癌。

2．方法：详细记录患者的临床表现、实验室及影像学检查资料、手术方式、术后并发症发生率及病死例数。

二、结果

1．临床表现：腹痛19例次(42.2%)，黄疸26例次(57.8%)，其中12例合并有胆管结石(26.7%)，体重下降>5 kg者28例次(62.2%)，合并不同程度糖尿病者9例次(20%)。有急性胰腺炎发作史者20例次(44.4%)，既往有嗜酒史者17例(37.8%)。

2．实验室及影像学检查：血淀粉酶均在正常水平，血糖升高9例(20%)，CA19-9>27 U/dl 33例(73.3%)，其中>200 U/dl 14例(31.1%)，合并CEA升高16例(35.6%)。所有病例术前均经两种及以上影像学检查诊断。B超提示胰头肿块者40例；CT检查提示胰头占位45例；术前行ERCP检查18例，均提示胆总管下段受压，胰头肿瘤不能排除。术前行超声内镜引导下穿刺活检术2例，病理报告为慢性炎症，局部组织增生活跃。

3．手术方式：行Child手术16例，行胆管空肠Roux-en-Y吻合19例，行保留十二指肠的胰头切除3例，行胰头部肿块切除、胰头空肠Roux-en-Y吻合6例，行“T”管引流1例。

4．并发症发生率及病死例数：术后发生胰漏1例、胆漏2例，均经引流等非手术治疗治愈。术后因多器官功能衰竭病死1例，其余患者均恢复顺利，治愈出院。

讨论慢性胰腺炎是由多种原因所致的胰腺局限性或弥漫性炎症，且持续发展导致胰腺发生不同程度的腺泡破坏、间质纤维化及胰管扩张等一系列不可逆的基本病理损害。

临床表现为进行性上腹痛，胰腺内、外分泌功能衰退等多种症状[2]。MTCP是一种局限性、节段性炎症，以胰头部多见，并可压迫胆总管末段前内侧壁及主胰管而引起梗阻性黄疸及胰管扩张。MTCP的胰腺内外分泌功能损害相对较轻。MTCP 的诊断主要靠影像学及实验室检查。影像学检查发现胰腺肿块，且符合诊断CP的基本要素[3]：(1)ERCP显示胰管有改变；(2)促胰泌素试验阳性；(3)胰腺钙化；(4)EUS检查显示典型的CP异常改变；(5)组织学检查证实。

MTCP与胰腺癌在临床表现相似，且在胰头部炎性肿块患者中，胰头部导管癌的发生率可达3.7%，因此，MTCP与胰腺癌的鉴别诊断极其重要[4]。本组有57.8%术前误诊。

内镜超声可以发现3 cm以下的胰腺占位，并可同时活检，具有较高的特异性，但敏感性较低，同时也受限于操作者的经验和熟练程度。多点穿刺活检在部分病例中无法确保取材的全面性及发生胰漏的风险。增强CT结合ERCP对二者的鉴别有一定的意义，但ERCP仅能提示胆管受压，无法提供病理学证明。正电子发射体层摄影术(PET)亦可用于二者的鉴别，文献报道其敏感性94%，特异性为66%[5]，但费用昂贵，目前尚未广泛推广应用。肿瘤标记物CA19-9在胰腺癌患者中常有升高，但胰腺炎尤其是伴有阻塞性黄疸的患者也可有不同程度的升高，本组有4例年龄>70岁并伴有阻塞性黄疸患者的CA19-9>1000 U/dl，随着术后黄疸症状的缓解而降低，说明肿瘤标记物可用于患者的初步筛查，但对于二者的鉴别作用有限。

由此可见，目前临床鉴别MTCP和胰腺癌仍有较大的难度。笔者主张MTCP应早期手术，手术不仅可以解除胰胆管梗阻而不致引起胰腺功能明显下降，还可因切除了病灶中可能潜在的微小癌灶而达到治愈目的。对于MTCP患者术中病理与术中所见有疑问而高度怀疑癌变者，如身体条件允许，应积极行胰十二指肠切除术；对于诊断基本明确或者70岁以上身体素质较好的高龄患者，可考虑行保留十二指肠的胰头切除或胰头肿块切除、胰头空肠Roux-en-Y内引流手术；如患者年龄>80岁或者身体条件极差，则仅行内引流手术甚至T管引流术以解决黄疸症状即可，不必强求切除肿块。

[1] Berger HG, Schlosser W, Friess HM, et al. Duodemum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience. Ann Surg, 1999, 230:512-519.

[2] Fukasawa T，Kitayama J，Kanemoto H，et al.Autoimmune pancreatitis presenting as a mass in the head of the pancreas：A diagnosis to differentiate from cancer.Ann Surg,2003,69:363-366.

[3] 钱家鸣. 慢性胰腺炎的诊治进展. 中华消化杂志, 2002, 22:517-518.

[4] Sato T, Yamazaki K, Toyota J, et al. Inflammatory tumor in pancreatic tail induced by endoscopic ablation with cyanoacrylate glue for gastric varices. J Gastroenterol, 2004,39:475-478.

[5] Takhar AS, Palaniappan P, Dhingsa R,et al. Recent developments in diagnosis of pancreatic cancer.BMJ,2004,329:668-673.

2010-11-19)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.05.019

266071 青岛，青岛市市立医院东院肝胆外科(董汉光、于江、许评、张东生)，中心实验室(李敬华)

张东生，Email:dhg755@163.com