405例手外伤门诊清创体会

266071 济南军区青岛第一疗养院 胥德政

265600 解放军第405医院 任百芳

405例手外伤门诊清创体会

266071 济南军区青岛第一疗养院 胥德政

265600 解放军第405医院 任百芳

外伤；手；清创术；缝合技术

国外文献报道，在急诊创伤病例中，手外伤所占的比例在15.0%～28.6%之间[1]。我科2004-06—2010-06共实施手外伤清创缝合术405例，观察体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组405例，男298例，女107例；年龄2.5～73岁，平均28岁；右手283例，左手98例，双手24例；清创距受伤时间0.1～48 h，其中2 h内120例，2～8 h 213例，共占82.2%。

1.2 损伤原因 车祸伤173例，机器碾轧伤92例，刀砍伤75例，刨木机、电锯等切割伤32例，爆炸伤10例，动物咬伤5例，其他损伤18例。

1.3 伤情分析 单纯不全性损伤289例，单纯毁损伤73例，两种合并损伤43例。

1.4 手术方法 直接关闭创口219例；采用“V-Y”推进皮瓣25例；前臂或腹壁“梭形”全层游离皮瓣10例；交臂带蒂皮瓣8例；侧胸壁带蒂皮瓣32例；腹壁带蒂皮瓣5例；短缩截指或部分掌骨、腕部截除术71例；混合应用以上方法闭合创口35例。

2 结果

以患指或手运动，感觉功能及外观三方面的恢复情况作为清创效果评定标准：运动5分，感觉2分，外观3分，共计10分。评分越高恢复越好，评分越低恢复越差。结果：优143例，良177例，一般45例，差40例，优良率为79.0%。

3 体会

3.1 准确采集病史 ①损伤的确切时间，以确定损伤后至治疗前经过的时间。②已采取的急救措施，以及急救者和急救地点。③接受药物的性质、数量和时间。④损伤的确切机制，以确定挤压、污染的程度和失血量。⑤患者摄取的食物和液体的性质、时间和数量，这有助于麻醉的选择。⑥患者的年龄、职业、工作单位、用手的情况和全身健康状况等[2]3222-3223。

3.2 仔细查体 分两次对患者进行检查，初次检查于术前在无菌条件下进行，再次检查在术中进行。初次检查的目的是估计伤口的大小、确定皮肤缺损的范围和深层结构损伤的程度。对皮肤的状况要联系观察评估，以便及时选择如何关闭伤口；对伤手应常规进行放射学检查，以确定是否有骨折、脱位或异物；然后对断裂的肌腱和神经进行评估。在手术室中，努力使污染伤口转变成清洁伤口后，再次对伤口进行检查。应对伤口深处的组织，包括暴露的骨骼、肌腱、血管和神经按解剖结构有序地进行评估，并再次检查皮肤[2]3223。

3.3 止血带的作用 清创时，一般不用止血带，以利于辨认组织活力和防止组织缺血加重。但对于腕部尺、桡动脉断裂或近腕部离断伤等致出血严重者，则适宜使用止血带。我们认为合理使用止血带，有利于术野清晰、手术操作、减少出血及缩短时间、减少感染率，但要注意使用方法。术中应每间隔50 min松压1次，每次松压时间为10 min[3]。在关闭创口前一定松开止血带，以利于彻底止血。

3.4 清创时间及方法 一般清创时间在6～8 h以内为宜[4]，但应结合创伤程度、创口污染、气温高低等情况综合考虑后决定，并可适当延长。清创的彻底与否是决定清创成败的关键。具体清创应由浅入深，对各层组织进行全面、彻底的清创，使创面变为清洁创面。对于严重的挤压、碾轧伤致皮肤、皮下组织、筋膜等挫裂严重和较广泛者，因创口内组织损伤无法准确估计或判定，应尽力保留较多创周的皮肤及创口内皮下组织、筋膜等，以利于修复受损组织后的减张缝合，避免判断失误，切除过多健康组织或轻率截指、手，造成术后难以重建的功能损害和患者心理、精神创伤。

3.5 组织修复 应由深向浅进行，严格无创、无菌操作，以免加重组织损伤和污染。先复位骨折，选用合适的内固定材料进行骨与关节的固定，然后进行肌腱、神经、血管的修复。单侧指动脉损伤可不予修复；对于双侧指动脉断裂且无吻合修复条件者，因指部侧支循环丰富，不可轻易截指；对于腕部尺或桡动脉断裂、无条件吻合者，可予结扎。若腕部和桡动脉两者均断裂，应力争吻合两支血管，至少要吻合一支，最佳是桡动脉，并保证其通畅、无痉挛及栓塞。肌腱断端可不予过多清除及Ⅰ期吻合或游离移植，直接将其置于原处或待Ⅱ期修复。

3.6 创面覆盖 手外伤中常见皮肤、软组织的较大面积毁损或缺失，清创彻底后，可视具体创伤情况，选用以下不同方法Ⅰ期覆盖创面，不可轻易截指。①游离植皮或前臂、大腿“梭形”游离皮瓣。②“V-Y”皮瓣或邻指皮瓣及局部转移皮瓣。③交臂或侧胸壁、腹壁带蒂皮瓣。④残端指骨部分切除、短缩患指，残端皮肤、软组织直接缝合、覆盖[5]。对于创面无法彻底清创或软组织污染严重者可不予覆盖，尽力清创后，创面可直接予“凡士林油纱”覆盖，术后加强换药，待Ⅱ期修复。

3.7 缝合与包扎 力争无张力Ⅰ期修复、关闭创面[3]。缝合间距可适当稀疏，必要时置引流条，以利于引流或减压，减少组织术后进一步损伤，促进组织修复。缝合时，避免直接缝合与皮纹垂直的伤口，可利用“Z”成形术[2]3229，改变原创口方向，减少术后瘢痕挛缩、肌腱粘连。指端损伤，一定修整成形缝合，避免外观怪象，如“猫耳”或“柄状”畸形等[6]。包扎宜分指行单指包扎，且不能过紧，尽量将指端露出，以利于术后血液循环的恢复和观察，并有利于视伤情的恢复情况，行各指的早期功能锻炼。植皮、转移皮瓣者，宜适当加压包扎，避免皮瓣下积血，利于移植或转移皮肤成活。蒂部切不可包扎过紧，避免阻断血供，致皮瓣坏死。

[1]Burke FD，Dias JJ，Lunn PG，et al.Providing care for hand disorders：trauma and elective.The Derby Hand Unit exerience(1989-1990)[J].J Hand Surg Br，1991，16(1)：13-18.

[2]卡纳尔.坎贝尔骨科学[M].卢世璧，译.济南：山东科学技术出版社，2001.

[3]冉广文，朱庆和.203例手外伤急诊清创体会[J].现代医药卫生，2003，19(3)：280-281.

[4]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2003：146-148.

[5]韦加宁.手外科手术图谱[M].北京：人民卫生出版社，2003：10-16.

[6]王虎，高爱华，牛子长，等.急诊清创术1 931例分析[J].第四军医大学学报，2005，26(B12)：130.

1005-619X(2011)05-0448-02

2010-09-01)