银屑病患者疗养康复的医学目的与方法

437100 广州军区武汉疗养院温泉康复疗养区 范平 黎超

银屑病患者疗养康复的医学目的与方法

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本文简述了银屑病患者疗养康复的医学目的、方法及注意事项。当前其医学目的应当是根据患者的具体情况，通过适当且安全的药物和/或非药物的方法进行整体的康复治疗与调理，促使皮损消退，并通过持续的调理和预防措施，延长其缓解期，减少或减轻其复发，从而提高患者的生活质量。方法主要是落实个性化药物控制、选择性康复治疗、持续性防护调养和针对性心理调适。同时强调应注意疗养康复措施的综合性和连续性、药物控制的尺度把握、运动疗法中运动种类及运动量的把握、光疗法适应证的选择、过敏因素的规避和努力创造适宜康复的环境条件。

银屑病；疗养康复；医学目的；方法

银屑病是皮肤科临床一种常见病，其易诊难治，目前尚无根治疗法[1]。许多患者盲目追求“根治”，却往往造成了相反的结果。然而调查表明[2-3]，若能正确认识和对待疾病，坚持科学施治和综合调理，常可使许多患者的病情得以长期缓解，从而达到虽不是根治而“近似于根治”的效果。为倡导科学施治和预防为主的理念，本文将患者疗养康复的医学目的与方法等简述如下。

1 疗养康复的医学目的

目前可用于治疗银屑病的药物及方法累计能数以千计论。其虽大多具有不同程度的疗效，但至今尚未发现能确切达到“根治”目的的药物或方法。据专家估计，在未来十几年甚至几十年内，还不可能研制出根治银屑病的方法，因此患者和医者都不能在短期内抱有过高的期望值[4]。然而现况是患者求治心切，往往追求“根治”、“快治”；一些不负责任的广告，宣扬确保“快速治愈”或“永不复发”等等，也常给患者以误导。所以盲目追求“快治”、“根治”及盲目依赖于药物作用的现象泛滥，致使许多患者的康复过程“弯道”重重，造成患者经历更多痛苦，社会资源也遭受浪费。鉴于此，医患双方均应冷静思考，须进一步正确认识和确定医学目的，开展科学施治，少走弯路，使患者能较好地恢复和保持健康。

关于本病疗养康复的医学目的，当前虽存见仁见智，但主流观点已趋于相同或相似。唐隽等[5]总结若干研究报告后提出，本病治疗的目的是早期、快速控制病情的发展，减少受累面积，达到长时间缓解，尽量减少副作用，从而改善患者的生活质量。《中国银屑病治疗指南(2008版)》[以下简称《指南(2008)》]认为[6]，治疗目的在于控制病情，延缓向全身发展的进程，减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状，稳定病情，避免复发，尽量避免副作用，提高患者的生活质量。杨雪琴[7]通过对本病的整体治疗研究，认为本病属于心身疾病范畴，单纯药物治疗弊大于利，必须进行认知教育和心理疏导，使患者心态平和，精神放松，在调整好患者整体状态的基础上配合简单安全的药物治疗，方可获得理想的疗效，从而延长缓解期，提高患者的生活质量。由此可见，当前银屑病疗养康复的医学目的，应该是根据患者个体情况，通过适当且安全的药物和/或非药物的方法进行整体的康复治疗与调理，促使皮损消退，并通过持续的调理和预防措施，延长其缓解期，减少或减轻其复发，从而提高患者的生活质量。

2 疗养康复的方法

关于银屑病的治疗，《指南(2008)》指出[6]，治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度病例单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗，并应遵循正规、安全及个性化原则。入院疗养的患者其病情常各不相同，或较轻，或很重，重症病例还常伴有高热及脏器损害等系统症状。而处于缓解期的病例，全身可不见皮损，从而表现为“健康”疗养者。因而，对疗养患者必须根据其特点，确定符合其实际情况的个性化的疗养康复计划。主要方法可概括为药物控制、康复治疗、防护调养和心理调适等几个方面。

2.1 个性化药物控制 通常有皮损者，尤其皮损严重程度在中度及以上者，应予以适当药物控制。但不同分型、不同病期、不同严重程度的病例用药应有区别。处于缓解期的“健康”疗养员常可无需用药。系统用药，轻症者可不予或酌情予以维生素类等辅助治疗药物，有细菌感染者可给予抗生素，如青霉素、红霉素等。中度及以上者，通常需要两种或多种药物及/或方法联合使用。重症病例如泛发性脓疱型、红皮病型及关节病型病例，在使用适当控制药物的同时，通常还要给予支持疗法。维A酸类药物适用于脓疱型、红皮病型病例，某些非甾体类抗炎药及柳氮磺胺吡啶等可选用于关节病型病例。抗肿瘤药和免疫抑制剂，如甲氨蝶呤(MTX)、环孢素(Cyclosporin A，CyA)、来氟咪特(Leflunomide)、糖皮质激素、他克莫司(Tacrolimus，TK506，prograf)、硫唑嘌呤、秋水仙碱等可慎重选用，但通常应不予使用。生物制剂如依那西普(Etanercept)、英夫利昔单抗(Infliximab)等应严格掌握适应证。其他如雷公藤、昆明山海棠、某些抗组胺药、甲砜霉素、甘草甜素、丹参、复方青黛胶囊、黄芪注射液等西药及中成药常可选择使用。

中医治疗银屑病，通常按血热(治则清热解毒，凉血活血)、血瘀(治则活血化瘀)和血燥(治则养血滋阴润燥)三型辨证施治[8]。《指南(2008)》[6]则将其分为7个证型施治：①血热风盛型(寻常型进行期)，治则为清热凉血祛风，方用凉血四物汤和消风散加减。②血瘀肌肤型(寻常型静止期)，治则为活血化瘀，方用活血逐瘀汤加减。③血虚风燥型(寻常型退行期)，治则为养血祛风，方用当归饮子和四物汤加减。④湿热蕴藉型(局限型或掌跖脓疱型)，治则为清热利湿，方用萆解渗湿汤加减。⑤火毒炽盛型(泛发性脓疱型)，治则为泻火解毒，方用黄连解毒汤合五味消毒饮。⑥风湿阻络型(关节病型)，治则为祛风化湿、活血通络，方用独活寄生汤和三藤加减。⑦热毒伤阴型(红皮病型)，治则为清热解毒、养阴凉血，方用清营汤和生脉饮加减。

外用药是消除银屑病皮损的最常用手段。常用药有角质促成剂(5%浓度以下的煤焦油、糠馏油、松馏油、黑豆馏油、水杨酸、硫磺、鱼石脂制剂等)、角质松解剂(5%～15%水杨酸和乳酸，10%～15%雷锁锌、硫磺，20%尿素，10%～30%鱼石脂等)、糖皮质激素制剂(高、中、低效价的单方或复方制剂)、维A酸类制剂(异维A酸制剂、阿达帕林凝胶、他扎罗汀等)、维生素D3生物制剂(骨化三醇、他卡三醇、钙泊三醇软膏即达力士、钙泊三醇倍他米松软膏即得肤宝等)、地蒽芬各种制剂、辣素软膏、喜树碱软膏及盐酸氮芥酊等，可依据皮损的具体情况选择使用。如肥厚性皮损可选择他扎罗汀、强效糖皮质激素制剂、10%～15%松馏油软膏、达力士或得肤宝，常会有不同程度的疗效。

2.2 选择性康复治疗 康复治疗应于临床药物控制的同时进行，并且应渗透到门诊、住院和出院后的整个治疗和康复计划之中，甚至可于发病之前，进行预防性康复(preventive rehabilitation)。康复治疗的措施包括物理的、言语的、心理的、社会的、文体的和护理的等诸多方面，应根据个体特点进行选择并综合运用。目前用于银屑病康复的物理疗法主要有光疗法、运动出汗疗法、体育疗法、生物反馈疗法及音乐疗法等。其中光疗法又以光化学疗法(PUVA)和窄谱紫外线(NB-UVB)应用最为广泛，应用时对病例应进行认真选择。运动出汗疗法及体育疗法，选择运动的种类和运动程度，应根据患者的身体状况慎重确定。生物反馈疗法多数患者均可采用，其效果常常取决于坚持程度、学习方法及生物性指标的选择。音乐疗法所选节目应适宜于个体，或委婉优美，或激昂振奋。

2.3 持续性防护调养 患者不仅在疗养院而且在平时生活和工作中都应对自己坚持防护调养，其措施不宜间断。简化生活，改正不良嗜好，不嗜烟酒；保护好皮肤特别是头部皮肤，避免揉搓刺激及外伤；合理作息，避免疲劳，调整好睡眠，保持睡眠的量与质；合理饮食，避免过敏性食物和过于辛辣刺激性食物，减少或避免含谷胶食物的食用[9]；避免受潮，但亦应防止所处环境的空气和皮肤过于干燥，实时使用增湿器；预防感染尤其是上呼吸道感染；应做过敏原测试，尽量避免过敏物质的刺激；应充分利用景观、气候、环境、阳光、温泉、海水、某些矿泥和沙滩等自然因子对患者进行身心调理。

2.4 针对性心理调适 银屑病属于心身性疾病，且具备A型性格特征者居多[10]，因此有效的心理调适对康复具有积极意义。对患者应开展科普教育，提升患者的认知水平；应坚持医患互动和患者之间的互动，鼓励患者主动学习，积极培养战胜疾病的乐观精神和主动态度；应充分利用临床访谈、生物反馈疗法、自我放松训练、运动出汗疗法、体育疗法、音乐疗法、景观疗养及温泉、海水水疗等方法，对其焦虑、抑郁、紧张等不良情绪或压力进行调适及舒缓。患者应正确自我认知，事业上应坚持量力而行和有所为、有所不为的原则，做到自觉舒缓压力；生活上应宽容、开放、乐观地融入集体。医务人员、家人和社会则应给予患者更好的服务、关心和支持，帮助患者克服压力，建立信心，鼓起与疾病长期斗争的勇气。

3 疗养康复过程中的注意事项

银屑病疗养康复过程中应强调整体观念和综合调理，医者和患者若能充分注意以下问题，将有利于提升患者疗养康复的效果。

3.1 注意疗养康复措施的综合性和连续性 药物控制、某些康复措施的应用、防护调养和心理调适等措施应同时进行。药物控制是阶段性的、暂时的。病情控制之后，药物就应减少使用或停用，而其他某些康复、预防、休养等措施则要长期连续运用，以达长期缓解、减少或减轻病情复发之目的。不能仅依赖于药物作用而忽视其他措施的作用。

3.2 注意药物控制的尺度把握 内用药的种类及数量、剂量多少，应依据患者的具体情况而定。能少用就不要多用。糖皮质激素、抗肿瘤药、免疫抑制剂、生物制剂等的使用要慎之又慎。一旦选用，就要规则使用并合理减量，以避免或减少病情的“反跳现象”及其他毒副作用。含有砷、汞成分的复方中成药，如牛黄解毒片、六神丸、参茸卫生丸、天王补心丹、朱砂安神丸、安宫牛黄丸、磁朱丸、牛黄清心丸、牛黄消炎丸、紫雪丹、至室丹、活络丹、补心丹及保婴丹等，应避免使用或避免长期使用。外用药应依据皮损特点而选择，进展期皮损应特别注意避免强烈的刺激。

3.3 注意把握运动疗法中运动的种类及运动量 运动种类和运动量应因人而异，许多患者不宜参与剧烈运动、过度运动和竞争性对抗性运动，以避免产生损伤、紧张和疲劳。

3.4 注意光疗法适应证的选择 儿童、孕妇和使用了砷剂及放射治疗者，应避免使用紫外线疗法，尤其PUVA。成年患者也不宜每次发病均使用紫外线疗法，应间隔使用，以减少皮肤肿瘤发生的几率。

3.5 注意过敏因素的规避 对已知的过敏物质应主动规避，应少食或不食含谷胶类食物。应做过敏原测定，主动查找尚未发现的过敏物质并规避之。

3.6 注意主动作为，努力创造适宜康复的环境 合适的空气、湿度、温度、视觉环境、人际关系以及有关生活、工作、康复锻炼的物质和文化环境等，对患者康复至关重要。需要患者、家人、医者和社会共同去创造。

[1]银屑病防治研究基金会.银屑病患者必读[M].北京：人民卫生出版社，2007：7-8.

[2]王金校.长期缓解的银屑病76例临床分析[J].中华皮肤科杂志，2006，39(3)：163.

[3]范平，张禁，黎超.127例长期缓解的银屑病相关因素调查分析[J].中国疗养医学，2010，19(1)：85-87.

[4]银屑病防治研究基金会.银屑病患者必读[M].北京：人民卫生出版社，2007：20-22.

[5]唐隽，郝飞.银屑病治疗的评价[J].中国麻风皮肤病杂志，2009，25(3)：190-193.

[6]中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组.中国银屑病治疗指南(2008版)[J].中华皮肤科杂志，2009，42(3)：213-214.

[7]杨雪琴.银屑病的整体治疗研究[J].解放军医学杂志，2009，34(3)：246-249.

[8]范平，刘蒲兰，张弦.银屑病Q&A[M].台北：书泉出版社，1999：133-134.

[9]Michaelsson G，Gerden B，Hagforsen E，et al.Psoriasis patients with antibodies to gliadin can be improved by a glutenfree diet[J].Br J dermatol，2000，142(1)：44-45.

[10]范平，刘蒲兰，张弦.银屑病患者之友[M].北京：人民军医出版社，1996：13-14.

This paper briefly describes themedical aims，methods and matters needing attention of psoriasis patients'sanatory rehabilitation.At present，the medical aims are to subside patients'skin lesions by giving proper and safe drug therapy and non-drug therapy and care，and to prolong psoriasis's catabasic and decrease the palindromia rate of psoriasis or the intensity of palindromia which w ill improve patients'living standard with constantly regulation and preventive measure，which both should be based on the patients'concrete conditions.The chief method concludes implementing personalized drug control，selective sanatory rehabilitation，constantly preventive care and pertinentmental adjustment.We should also pay more attention to the following points：comprehensiveness and continuity of sanatory rehabilitation measures，measure of drug control，measure of variety and amount of exercise in exercise therapy，indications of light therapy's choice，avoiding of allergic factors and conformable environment for rehabilitation.

Psoriasis；Sanatory rehabilitation；Medical aims；Methods

1005-619X(2011)03-0246-03

2010-08-14)