腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术五例分析

褚朝顺 骆霞岗 张建平 赵庆洪 喻春钊 李昌阳 汪宝林

·论著·

腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术五例分析

褚朝顺 骆霞岗 张建平 赵庆洪 喻春钊 李昌阳 汪宝林

目的探讨腹腔镜辅助下行胰十二指肠切除的可行性。方法收集2010年1月至5月行腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术的5例患者。其中2例术前诊断为胆总管下端腺癌，2例为十二指肠降部腺癌，1例术中诊断为胰头癌。术中首先行腹腔镜探查，在腹腔镜下分离并切除胆囊、远端胆管、远端胃、十二指肠、部分空肠及胰头，然后再剖腹完成消化道重建。结果5例患者手术顺利，手术时间平均为(339±54) min，术中出血量平均为(538±106)ml，术中无输血；术后平均(4.0±1.0)d恢复肠道功能，术后(15.8±4.7)d出院；一例发生胰瘘，经非手术治疗后愈合。结论腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术具有微创、手术时间短、术后恢复快等优点，值得临床上进一步探讨。

外科手术； 胰十二指肠切除术； 腹腔镜外科手术； 辅助

自各类腹腔镜手术广泛开展以来，腹腔镜胰十二指肠切除术由于解剖难度大，一并切除器官多，消化道重建复杂，手术历时长，术后并发症重等原因而被认为是一种难度极高并极为复杂的手术。我们于2010年1月至2010年5月进行5例腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术，效果满意，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

5例患者中男3例，女2例，年龄35～71岁，中位年龄52岁。2例术前诊断为胆总管下端腺癌，2例诊断为十二指肠降部腺癌，1例术中诊断为胰头癌。

二、手术方法

1．体位及切口：患者插管全麻，仰卧位，两腿分开，呈“大”字形。扶镜者站于患者两腿之间，术者站于患者左侧，助手站于患者右侧，脐部下方约1 cm处作横切口，置入10 mm Trocar放置镜头，左右两侧锁骨中线脐水平线上方约5 cm作切口，各置入5 mm Trocar，左右锁骨中线两侧肋缘下1 cm作切口，左侧置入10 mm Trocar，为主操作孔，右侧置入5 mm Trocar。

2．探查：腹盆腔未见明显转移结节，无腹水，肝脏、脾脏、胃、结肠及肠系膜根部未见明显肿块，3例患者有瘀胆改变，胆总管外径增粗>1.0 cm。

3．切除：使用无损伤肠钳将网膜与结肠拉开，保持一定张力。使用超声刀贴横结肠上缘切开胃结肠韧带，右至结肠肝曲，左至结肠脾曲，将胃及大网膜向上翻转，进入小网膜囊。沿结肠中静脉于胰腺下缘寻找到肠系膜上静脉，分离钳探查肠系膜上静脉与胰腺之间无明显粘连，可以通过。向左牵拉十二指肠第3部，从下向上打开Kocher切口，将十二指肠与胰头向内侧翻转，清除胰头后淋巴组织。解剖胆囊三角，逆行切除胆囊，为防止胆汁影响手术视野，先于左右肝管汇合处远端约2.0 cm钛铗夹闭肝总管后切断，近端留作吻合，远端提起。沿门静脉前分离解剖肝十二指肠韧带至胰腺上缘，钳夹，切断胃右动脉及胃十二指肠动脉，分离钳探查门静脉与胰腺之间无明显黏连，实现上下会师。贴小弯侧分离肝胃韧带至胃中点，贴胃大弯侧分离至胃网膜左血管第一分支处，在已分离的远端胃处结扎两道纱布条，纱布条之间超声刀离断胃。提起结肠及网膜，显露屈氏韧带，距屈氏韧带约15 cm紧贴肠壁使用超声刀将近端空肠系膜游离、切断，纱布条将已游离空肠两端结扎，超声刀切断空肠。切开十二指肠第四段周围腹膜，用分离钳钳夹、结扎近端空肠之纱布条，将近端空肠自肠系膜上动脉及肠系膜上静脉后方拉向右侧。在胰腺上、下缘游离胰腺，于胰腺颈部超声刀横断胰腺，注意主胰管的位置。小心将离断的胰头及十二指肠向右侧牵拉，显露胰腺钩突部，贴肠系膜上动脉右侧分离钩突，超声刀切断分布于钩突的血管，此步骤处于危险地带，操作须轻柔！至此，腔镜下胰十二指肠切除已完成，拆除腔镜器械。作上腹部正中切口，长约8 cm，逐层切开进腹，取出标本。

4．重建：胰管内置入支架管，并固定。横结肠系膜无血管区打孔，远端空肠自孔中上拉与胰腺残端作端侧吻合。拆除近端肝总管钛铗，并修剪肝总管，距胰肠吻合口约10 cm空肠对系膜缘与肝总管断端做端侧吻合。距胆肠吻合口远端约50 cm空肠于结肠前上拉与残胃作吻合，胃管置入输入袢，营养管置入输出袢，关闭系膜裂孔。冲洗腹腔，胰肠吻合口旁及腹腔置引流管各一根。

结 果

5例患者手术顺利，手术时间为290～350 min，平均(339±54)min；术中出血量为400～660 ml，平均(538±106)ml，术中无输血；术后3～6 d肠道功能恢复，平均(4.0±1.0)d；术后住院10～21 d，平均(15.8±4.7)d。一例发生胰瘘，经非手术治疗后愈合。

讨 论

腹腔镜已经被广泛应用于腹部手术，除了腹腔镜胆囊切除术成为“金标准”外，腹腔镜胃肠肿瘤根治术也得到很大发展[1]。文献报道，腹腔镜下胰十二指肠切除术手术耗时长，对患者的全身影响大，出现并发症较多，且有的并发症严重。目前在手术时间、术后并发症的发生率、术后住院时间以及住院费用等方面较剖腹手术并无明显优势[2-6]，故仅在极少数医院开展。

今年以来，我们开展了5例腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术，结果较满意。术中首先应用腹腔镜探查，一旦发现有肝脏、盆腔等部位的转移就放弃剖腹手术改行内镜或介入治疗，避免不必要的创伤；其次，我们先进行肠系膜上静脉与胰腺之间的分离，再作Kocher切口，整个切除的过程按逆时针方向进行，而消化道重建则按顺时针方向进行(称之为“逆时针切除，顺时针重建”法)；再其次，腹腔镜技术由于其放大效应，图像放大，视野开阔，对组织、血管、器官的辨认更为清楚，手术操作区域暴露起来方便，有利于淋巴结的清扫[7]，同时，使用先进的操作器械如超声刀、Ligasure、大号血管夹(Hem-o-lock)等可大大减少术中出血等。腹腔镜下胰十二指肠切除术手术的难点和缺点不仅在于术中分离，还有消化道的重建。我们采用剖腹重建消化道，避免了腹腔镜下重建消化道耗时长、术后并发症多的弊端。本法取两者的优势，相得益彰。

腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术除需具备娴熟的剖腹经验外，还需腔镜下操作经验及技巧。早期可以选择胆总管下端或十二指肠乳头病变的患者操作，待技术相对成熟后逐渐开展胰腺癌的手术，由浅入深，由易到难，逐步开展，不可强行。有文献报道，专业组与非专业组手术切除率、切缘阳性率、胰瘘发生率、切除肿瘤大小、清除淋巴结数量、平均术中输血量、手术时间、术后住院时间、生存期、手术死亡率等方面均存在显著差异[8]。所以，我们建议在条件许可的情况下，尽可能由一个相对固定的专业组来完成。

腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术尚处于临床探索阶段，缺乏大宗系统的临床对比研究，在很多方面存在着争议。例如：长时间的气腹对心肺的影响，特别是老年患者；气腹及牵拉对肿瘤的转移和复发的影响；患者生存期有无差异；肿瘤根治性的问题。Kimura等[9]认为，目前手术病例的选择仍须以良性病例以及低级别的恶性肿瘤为主。但是我们深信，随着手术操作熟练程度增加，手术时间也随之而缩短，腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术终会被广大腹部外科医师所接受。

[1] 赵庆洪，鲁明，张驰，等.腹腔镜胃癌根治术与开放性胃癌根治术的对比研究. 临床肿瘤学杂志，2010，5：438-440.

[2] Satyadas T,Kanhere HA,Lauder C,et al.Maddern Evolution in technique of laparoscopic pancreaticoduodenectomy:a decade long experience from a tertiary center.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17:367-368.

[3] Kendrick ML,Cusati D.Total laparoscopic pancreaticoduo-denectomy:feasibility and outcome in an early experience.Arch Surg,2010,145:19-23.

[4] Palanivelu C,Rajan PS,Rangarajan M,et al.Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy:a decade long experience from a tertiary center.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16:731-740.

[5] Gagner M,Palermo M.Laparoscopic whipple procedure:review of the literature.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16:726-730.

[6] Nakamura Y,Uchida E,Nomura T,et al.Laparoscopic pancreatic resection:some benefits of evolving surgical techniques.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16:741-748.

[7] Gagner M,Pomp A.Laparoscopic pylorus preserving pancreatoduodenectomy.Surg Endosc,1994,8:408-410.

[8] 戴存才，苗毅，刘训良，等.胰腺专业组与非专业组胰十二指肠切除之比较：432例临床分析.中华肝胆外科杂志，2007，12：807-809.

[9] Kimura Y,Hirata K,Mukaiya M,et al.Hand-assisted laparoaeopic pyloms-preserving pancreaticoduodenectomy for pancreas head disease.Am J Surg,2005,189:734-737.

2010-08-24)

(本文编辑：吕芳萍)

Laparoscopic-assistedpancreaticoduodenectomy:acaseseriesof5patients

CHUChao-shun,LUOXia-gang,ZHANGJian-ping,ZHAOQing-hong,YUChun-zhao,LIChang-yang,WANGBao-lin.

DepartmentofGeneralSurgery,SecondAffiliatedHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

CHUChao-shun,Email:chuchaoshun@sohu.com

ObjectiveTo explore the feasibility of laparoscopic-assisted pancreaticoduodenectomy.MethodsThe clinical data of 5 patients in our hospital from January to May 2010 were analyzed. 2 patients were pre-operatively diagnosed to have lower common bile duct adenocarcinoma, and 2 patients were pre-operatively diagnosed to have adenocarcinoma of the descending duodenum, 1 patient was intra-operatively diagnosed to have pancreatic head cancer. During the operation, laparoscopic exploration was performed, then gallbladder, distant bile duct, distant stomach, duodenum, part of jejunum and head of pancreas were disassociated, then the digestive tract was reconstructed under open abdomen surgery.ResultsAll the operations of the 5 cases were successfully performed, with an average operation time (339±54) min and an intra-operative blood loss of (538±106)ml, and there was no intra-operative blood transfusion. The patients′ bowel function recovered (4.0±1.0)d postoperatively and were discharged (15.8±4.7)d postoperatively. 1 patient developed pancreatic fistula and was cured with conservative treatment.ConclusionsLaparoscopic-assisted pancreatoduodenectomy is minimally invasive with short operation time and fast postoperative recovery, which is worth of further clinical study.

Surgical procedures; Pancreatoduodenectomy; Laparoscopy surgical procedures; Assisted

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.04.004

210011 南京，南京医科大学第二附属医院普通外科

褚朝顺，Email：chuchaoshun@sohu.com