损伤控制性手术在严重腹部创伤中的应用

362000 泉州医学高等专科学校附属人民医院 林小鸣 王凯 黄传芳

损伤控制性手术在严重腹部创伤中的应用

362000 泉州医学高等专科学校附属人民医院 林小鸣 王凯 黄传芳

损伤控制性手术；腹部创伤；应用

随着车辆和流动人员的逐年增加，交通伤、意外伤及斗殴等引起的腹部创伤事件也不断增多。传统的外科观念认为，首次确定性的手术是决定伤者预后的最重要措施。但由于伤情复杂，尤其是多发脏器损伤者，常常合并代谢性酸中毒、低体温、凝血功能异常等严重生理功能障碍，难以耐受复杂的确定性手术。而且持续的出血、污染又会使已经产生的脏器功能障碍进一步加重，陷入恶性循环，导致伤者的快速死亡。为了解决这个矛盾，损伤控制性手术被提出[1]，其核心理念是采用快捷、简单的操作，控制伤情进一步恶化，为患者争取复苏时间和进一步处理的机会。

1 损伤控制性手术的的原则

任何腹部创伤的损伤控制措施均应该在事发现场就近展开，由院前急救人员迅速实施，包括积极保温、适当的液体复苏、妥善固定、尽可能平稳转运，尤其强调组织多学科协作，才能提高抢救成功率。

2 损伤控制性手术适应证

应该在手术前15 min内决定是否行损伤控制性手术。只有根据对患者损伤模式、对液体复苏的反应和出血量等因素综合判断，在患者出现严重生理功能耗竭前尽早作出决定，才能有效提高救治成功率。对适应证的把握上，Asensio等[2]建议应参考以下几个标准：体温＜34℃，血pH＜7.2，碳酸氢根＜15 mmol/L，输血量＞4 000 mL，输液量达12 000 mL，明确的凝血功能障碍。此外，持续的低血压[＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，＞60 min]也被认为是损伤控制性手术的指征。

3 损伤控制性手术主要步骤

3.1 初次简化手术 ①控制出血：控制出血是损伤控制性手术的首要任务。严重腹部创伤患者，多无法耐受复杂的血管重建手术，对于部分大血管非横断及血管壁失活的侧壁损伤，可行侧壁修补术。大部分情况下，应对明显的活动性出血迅速予以结扎或缝扎。出血点不明显或处理无效时，可考虑填塞止血法。有效的填塞止血效果确切、操作简单，对于腹腔内脏器及腹膜后组织创伤出血均可应用。但操作过程中注意避免过度填塞，导致压迫肠管，或者引起腹腔高压。对于周围血管损伤、肝脏贯通伤出血，可选择气囊压迫止血。即用Foley导尿管插入伤道，气囊充气达到止血。介入栓塞止血可用于经以上两种方法处理均无效的患者。②控制污染：在出血控制后，手术的第二个任务便是阻止消化液、粪便、胆汁、尿液等继续漏入腹腔。胃肠道及膀胱的小裂口损伤可行荷包缝合；复杂肠道损伤，可选择将受损肠端钳夹或缝合，以关闭残端；在控制性手术中倾向于不做肠造瘘，尤其是对腹部临时敞开的患者，大量液体输入与丢失，导致腹壁及肠管高度水肿，使造口的肠管回缩，导致肠液再次外漏；十二指肠、胆道及胰腺的损伤主要采用外引流。③临时性关闭腹腔：由于腹腔脏器水肿、肠功能障碍、腹腔内填塞物存在以及腹壁顺应性下降，不可避免会造成腹腔内压力增高，使得关闭腹腔困难。可采取连续缝合皮肤或仅用巾钳钳夹迅速关闭腹腔，有条件者可采用负压辅助筋膜关闭技术(VAFC)临时关闭腹腔[3]。若腹腔内压升高明显，可用人工材料覆盖或包扎。若术后发现腹腔间室综合征(ACS)，应敞开腹腔。

3.2 术后重症监护 临时关闭腹腔后，患者应立即转入ICU开始重症监护治疗，包括液体复苏、机械通气、复温、纠正酸中毒及凝血障碍。如下情况须行计划外手术：进行性出血、残留消化道损伤导致全身炎性反应综合征(SIRS)、休克和ACS。此时目的在于控制出血和污染，必要时须行腹腔减压。

3.3 确定性手术 通常在首次手术后24～48 h，伤员血流动力学稳定，体温恢复，无凝血功能障碍，此时可考虑进行确定性手术。手术目的包括清除填塞物，充分腹腔探查并重新评价损伤程度，广泛冲洗并放置引流，恢复胃肠道的连续性，建立肠内营养通路等。过早的二次手术或不恰当的延长复苏时间，会增加患者成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官功能障碍综合征(MODS)的风险。

4 损伤控制性手术救治成功率

目前各家对损伤控制性手术的治疗效果报道不一。Rotondo等[1]报道损伤控制性手术的实际存活率在有经验的中心可达77%。而近期Montalvo等[4]报道术后生存率则仅为40.8%。缺乏统一指征可能是造成生存率差别的重要因素。但大多数的临床研究仍然赞成损伤控制性手术有助于提高腹部创伤患者的术后生存率。

总之，损伤控制性手术的提出与临床应用是创伤外科发展中的一个里程碑，损伤控制性手术已成为严重腹部创伤治疗的趋势。准确合理地选择适应证、积极有效的ICU支持和恰当无延误地实施再手术是损伤控制性手术成功的关键。

[1]Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，et al.'Damage control'：an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma，1993，35(3)：375-382，373.

[2]Asensio JA，Petrone P，Roldan G，et al.Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of the posttraumatic open abdomen?[J].Arch Surg，2004，139(2)：209-215.

[3]Cipolla J，Stawicki SP，Hoff WS，et al.A proposed algorithm for managing the open abdomen[J].Am Surg，2005，71(3)：202-207.

[4] Montalvo JA，Acosta JA，Rodr guez P，et al.Surgical complications and causes of death in trauma patients that require temporary abdominal closure[J].Am Surg，2005，71(3)：219-224.

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