糖尿病患者心力衰竭的预防策略

614200 成都军区峨眉疗养院 吕晓鹏

糖尿病可以通过多种途径增加心力衰竭的发病率，糖尿病患者患高血压的概率更大[1]，而且得冠心病的可能性也很大，以至于美国国家胆固醇教育计划成人治疗组(National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel)第3次报告将糖尿病视为冠心病的“等价物”[2]。2型糖尿病患者7年内心肌梗死发病率为20.2%，而类似的非糖尿病患者却只有3.5%[3]。许多人的左心室收缩功能有所下降，但是却没有临床症状，这样的情况被称为无症状性左心室收缩功能不全(ALVSD)[4-9]。对于无症状性左心室射血分数下降的缺血性心脏病患者来说，如果合并了糖尿病，那么就极有可能发展为有症状的心力衰竭。所以对于如此高危的糖尿病患者来说，在做好降压、降脂治疗的同时更应控制好血糖，这样才能有效地预防心血管疾病和心力衰竭。

1 糖尿病、胰岛素抵抗与高血压的关系；严格控制血压，预防心力衰竭

长期以来人们把糖尿病人群的高血压看作糖尿病的后果，是糖尿病的并发症，也是直接导致糖尿病患者心脏、肾脏损害的主要途径；同时找出了高血糖可以致高血压的许多依据，如高血糖可促进肾小管重吸收钠，从而使血容量增加，糖尿病肾病可致血压增高，糖基化终末产物促进动脉硬化，血管阻力增加，使血压升高。但是，这些理由都解释不了一个事实：高血压常常发生在高血糖出现之前，有许多人在患高血压10～20年才发现了糖尿病。而诊断糖尿病时原来的高血压血压水平反而显著下降，此时患者的肥胖程度并无变化。大量流行病学资料已显示糖耐量减低和2型糖尿病人群胰岛素抵抗程度相似，但前者的胰岛素水平却远高于后者。因此，人们有理由推测从糖尿病前期状态到糖尿病阶段的过程中，胰岛素水平对血压的调控起了重要作用，即高胰岛素血症通过储钠及使血儿茶酚胺水平升高而促使血压升高，而胰岛素抵抗与血压升高相关不显著。从糖尿病前期状态发展到糖尿病阶段，其胰岛素抵抗并未减弱或恶化，但胰岛素水平会有大幅下降，并导致血压相对有所下降。对于糖尿病前期状态 (血糖正常或仅轻微升高但血浆胰岛素已显著升高者)，由于胰岛素抵抗引起血压升高主要是其同时伴有高胰岛素血症所引起，通过改善机体胰岛素敏感性纠正代偿性高胰岛素血症，可能成为防治胰岛素抵抗人群高血压的有效措施；至糖尿病阶段，B细胞功能很差，有胰岛素抵抗但不伴有高胰岛素血症。改善胰岛素抵抗有助于降血糖，但可能无助于降低血压，故胰岛素增敏剂可能对血压影响不大，此时使用标准降压药物为好[10]。

在UKPDS分析中，严格地控制血压[随访中平均血压为144/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，而未严格控制的试验组平均血压为154/82 mmHg]使发展为心力衰竭的相对危险性明显降低了56%[11]。HOT研究中也证实舒张压控制为80 mmHg的试验组糖尿病患者比舒张压为85或90 mmHg的试验组患者心血管事件的发病率和死亡率明显降低。糖尿病患者合适血压研究(Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes)也证明 ，随机分组的糖尿病患者，舒张压的进一步降低(舒张压的控制目标为75 mmHg，而不是80～89 mmHg)可以使脑卒中的发病率进一步下降[12]。虽然后两个研究并没有直接报告心力衰竭的发病率有所下降，但我们有理由相信更加严格地控制糖尿病患者的血压(相对于JNC推荐标准130/80 mmHg)有益于降低心力衰竭和心脏、脑血管突发事件的发生率。

2 正确认识噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂

尽管有证据显示噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂可以加重高糖血症，损伤胰岛素的敏感性，但是有临床试验证明这两类药物对于合并糖尿病的高血压患者来说是安全有效的降压药。在ALLHAT研究中，氯噻酮比赖诺普利更显著地降低糖尿病患者的心力衰竭发病率，但在降低其他心血管疾病发病率的效果上两者类似[13]。在UKPDS研究中，服用阿替洛尔和卡托普利的两个试验组的心力衰竭发病率没有差别[14]。虽然相对于其他降压药物，ACEI并没有被证实可以更明显地降低心力衰竭的发病率，但它可以显著地改善糖尿病患者的肾功能和代谢能力，所以ACEI仍然是多数专家的首选药物[15-16]。糖尿病患者往往需要同时服用多种药物才能使血压达到推荐的范围。而我们知道，一个合理的降压联合用药方案(其中含利尿剂)可以显著地降低心力衰竭发生的危险性。因此，临床内科医生如果需要严格控制糖尿病患者血压，就应该大胆使用低剂量噻嗪类利尿剂。

3 糖尿病损伤心脏的机制及预防

有明确的证据显示糖尿病本身就可以损伤心脏，这种损伤机制独立于左心室肥厚(LVH)和大血管粥样硬化，使患者更易患心力衰竭。所谓糖尿病心肌病被认为是高血糖和进行性糖基化的最终结果，其组织学病变特点主要是心肌的间质化，进而导致舒张功能不全。虽然现在组织学变化已经明确，但是导致这种病变的病理生理机制仍不明确。冠状动脉小血管病变可能在其中起了主要作用。此外，现在已经发现多种代谢异常可以降低心室的收缩功能，如心肌摄糖量的下降、脂肪酸的过度氧化和心肌钙离子的异常代谢等[17-19]。

现在还几乎没有试验研究过严格的血糖控制是否可以降低心力衰竭的发病率。但有两个试验值得关注。Stratton等进行了一项观察性研究，在被观察者都很好地匹配了性别、年龄、民族、吸烟状况、血清胆固醇和三酰甘油水平的情况下，观察了他们的蛋白尿、收缩压和心力衰竭发病率的变化。Iribarren等以普通人群为基础，在匹配了被观察者的社会人口统计学特征、吸烟状况、饮酒状况、高血压、肥胖程度、β受体阻滞剂和ACEI服用史、糖尿病类型和时间、间歇性心肌梗死发病率等因素后，监测了近50 000例2型糖尿病患者的心力衰竭发生危险性。这两个试验结果均提示心力衰竭的发病率随着HbA1c的增高呈线性增长[20-21]。而且目前有限的资料足以证明糖尿病患者有发展成某种心肌病的危险。可见，糖尿病是心肌病的独立危险因素，所以临床内科医师和糖尿病患者应当共同努力，严格控制血糖以预防心力衰竭的发生。

以上我们通过对各项试验结果分析汇总，提出上述观点与各位同行共同探讨。如果通过努力，使我们在临床实践中尽可能接近试验研究所证明的效果，那么我们就可以大大减少心力衰竭带给糖尿病患者的痛苦，降低治疗费用。同时，为了确保基本医疗实践达到糖尿病患者预防心力衰竭的目的，我们还需要进行更多的研究来扫清各种障碍。

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