鼻窦冠状位CT在诊断和治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤中的价值

白伟良，郑加贺，高 鑫，曹志伟，王振海

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

鼻腔鼻窦恶性肿瘤种类多样，临床症状各不相同，不同肿瘤影像学表现也存在巨大差异[1]。鼻内窥镜技术针对恶性肿瘤已不局限于取病理，经过选择的鼻窦恶性肿瘤可以在鼻内镜下完全切除[2]，通过冠状位CT扫描可以观察肿瘤对于眼眶、颅底、翼腭窝、鼻窦的侵犯情况，对选择治疗方案有重要价值，本研究探讨了鼻腔鼻窦恶性肿瘤在冠状位CT上的表现特点及其与临床选择治疗方案的关系，现报道如下。

1 资料与方法

临床资料：选择2005～2009年间诊断为鼻腔、鼻窦恶性肿瘤50例，男31例，女19例，年龄1～77岁，平均54.0岁。

鼻窦冠状位CT扫描体位：患者一般采取仰卧头过伸或俯卧背曲位置，尽量使下听眶线与水平面平行，调节CT扫描架使扫描基线与颅底垂直，扫描范围自鼻骨开始，至蝶窦后壁结束。

鼻窦冠状位CT扫描条件：采用Philips Brilliance 64层CT扫描机，扫描条件：管电压120kV，管电流200mAs，螺距1.0。层厚2mm，层间距5mm。

手术方法：仰卧位，局麻或全麻，在0°或30°鼻内镜下，探查鼻腔内肿瘤的位置、大小，分别采取鼻内镜下取病理、鼻内镜并柯陆氏手术入路、鼻内镜并鼻侧切联合入路手术、鼻内镜并上颌骨和或眼眶内容物切除手术以及鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术等不同术式诊断和治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤。

2 结果

2.1 鼻腔鼻窦恶性肿瘤的病理结果

所有鼻腔鼻窦恶性肿瘤均在鼻内镜或鼻内镜辅助下柯陆氏入路进入上颌窦取得病理确诊，其中鼻腔鼻窦鳞癌有30.0%（15/50），黑色素瘤有14.0%（7/50），腺样囊性癌有 14.0%（7/50），嗅神经母细胞瘤有 8.0%（4/50），淋巴瘤有 14.0%（7/50），其他恶性肿瘤有 20.0%（10/50）。

2.2 冠状位CT显示不同鼻腔鼻窦恶性肿瘤的局部侵犯情况

鼻腔鼻窦各种恶性肿瘤的好发部位及其侵袭扩张的方式各不相同，从冠状位CT上可以观察到肿瘤对于鼻腔、鼻窦、眼眶、颅底等重要部位的侵犯情况，见表1。

表1 冠状位CT观察到不同鼻腔鼻窦恶性肿瘤局部侵犯情况

2.3 冠状位CT病变范围与临床选择治疗方案的关系

根据病变范围选择术式（图1～5），鼻内镜下切除肿瘤为30.0%（15/50）、鼻内镜下取病理为26.0%（13/50）、鼻内镜辅助下上颌窦手术为 14.0%（7/50）、鼻内镜辅助下鼻侧切20.0%（10/50）、上颌骨和或眶内容物手术分别为10.0%（5/50），鼻腔鼻窦恶性肿瘤侵犯部位与临床手术术式选择见表2。

3 讨论

图1 鼻腔腺样囊性癌，冠状位CT显示肿瘤主体位于左侧鼻腔，界限较清楚，在鼻内窥镜下切除肿瘤。图2 左上颌窦腺样囊性癌，冠状位CT显示肿瘤主要位于上颌窦内，并侵犯左侧鼻腔，经鼻内镜及上颌窦柯陆氏入路将肿瘤切除。图3 左鼻腔低分化神经内分泌癌，冠状位CT显示肿瘤位于左鼻腔，左上颌窦、筛窦及对侧鼻腔也有侵犯，经鼻内镜及左鼻侧切入路将肿瘤切除。图4 右侧上颌窦鳞癌，冠状位CT显示肿瘤侵犯了右上颌窦、右侧鼻腔、右侧眶内容物，行上颌骨全切并眶内容物切除。图5 右侧鼻腔胚胎性横纹肌肉瘤，冠状位CT显示肿瘤侵犯了右上颌窦、筛窦、蝶窦、右侧眼内容物，向上侵犯颅底，侵犯广泛已无法行手术切除，取病理后行放射治疗。Figure 1.Adenoid cystic carcinoma of the left nasal cavity.The coronal CT indicated that the tumor lied in the left nasal cavity with smooth margin,which was removed under endoscopy.Figure 2.Adenoid cystic carcinoma of the left maxillary sinus.The coronal CT indicated that the tumor invaded the left nasal cavity and maxillary sinus,which was removed with Caldwell-Luc operation combined with endoscopy.Figure 3.Neuroendocrine carcinoma of the left nasal cavity.The coronal CT indicated that the tumor invaded the left nasal cavity,ethmoid sinus and contralateral nasal cavity,which was removed through nasal lateral approach combined with endoscopy.Figure 4.Squamous cell carcinoma of the right maxillary sinus.The coronal CT indicated that the tumor invaded the right maxillary sinus,nasal cavity and orbit.The maxillary bone and the orbit contents were removed.Figure 5.Embryonal rhabdomyosarcoma of the right nasal cavity.The coronal CT indicated that the tumor invaded the maxillary sinus,ethmoid sinus,sphenoid sinus,orbit contents and cranial base.Operation was not fit for the patient who was treated with radiotherapy after diagnosed under endoscopy.

表2 冠状位CT病变范围与临床手术选择的关系

鼻腔鼻窦恶性肿瘤在耳鼻咽喉科疾病中发病率较高，占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的第一位，早期诊断对于提高鼻腔鼻窦恶性肿瘤治愈率具有重要作用。鼻腔鼻窦恶性肿瘤早期临床症状比较隐匿，缺乏特异性，包括鼻塞、头痛、面部肿胀不适等，与慢性炎症难以鉴别。影像学检查在诊断和处理鼻腔鼻窦疾病中具有重要作用，鼻窦的平片几乎全被CT扫描所取代[3]，通过鼻窦CT检查很容易对肿瘤及鼻窦炎性疾病进行鉴别，鼻窦炎性疾病较局限[4]，很少有局部侵犯和骨质破坏，但是CT片上的骨质破坏并非恶性肿瘤所特有，良性肿瘤或鼻窦囊肿也可出现骨质吸收破坏征象[5]，鼻腔鼻窦恶性肿瘤的特点是肿瘤种类多，起源各不相同，对邻近鼻窦、眼眶或颅底组织有不同程度的侵犯，这就使得鼻窦恶性肿瘤CT表现多样化，此时既要确定肿瘤的中心位置，还要全面分析肿瘤征象，以推测其原发部位。本组病例中来源于上皮组织的鳞癌最多，达30.0%，其次是黑色素瘤、腺样囊性癌，达到14.0%，还有来源于造血系统的淋巴瘤（14.0%）。不同恶性肿瘤的好发部位以及局部侵袭扩展方式不相同，我们发现鳞癌好发于鼻腔及上颌窦，易于侵犯眼眶和颅底，而黑色素瘤好发于鼻腔，易于侵犯筛窦（71.4%），嗅母细胞瘤起源于鼻腔多易侵犯筛窦（100.0%），而淋巴瘤有时发病在鼻腔双侧（28.6%），在各鼻窦均可有发生和侵犯，由此可见了解不同恶性肿瘤在冠状位CT上的特点对于诊断鼻腔鼻窦恶性肿瘤具有重要意义。

对于良性肿瘤，例如鼻内翻乳头状瘤、鼻咽纤维血管瘤、骨化纤维瘤等，在鼻内镜下手术已取得良好效果[6-7]。但是，对于鼻腔-鼻窦恶性肿瘤，是否适合在鼻内镜下或内镜辅助下手术，目前还没有一致见解，这方面的报道不多见。Hanna等[8]报道选择合适病例应用鼻窦内窥镜技术对鼻腔鼻窦恶性肿瘤手术是可行的，预后在肿瘤方面是可以接受的。Walch和Stammberger等[9]报道了3例嗅神经母细胞瘤，采用内镜下切除和手术后给予立体定向放射治疗的方法，随访39月，肿瘤未复发，Matthews及Coppit等[10-11]报道了在鼻内镜下切除鼻中隔软骨肉瘤的情况。鼻内窥镜下切除鼻腔鼻窦恶性肿瘤需选择合适病例，冠状位CT扫描能清楚显示肿瘤对于各个鼻窦、眼眶以及颅底的侵犯情况，对选择术式有重要帮助，我们这组病例中有30.0%（15/50）选择了鼻内镜下行鼻腔鼻窦肿瘤切除术，这些病例的特点是单侧病变、肿瘤局限在鼻腔或主体位于筛窦，没有侵犯眼眶。对于病变局限于上颌窦，对周围组织侵犯不严重，我们选择了鼻内镜辅助下经上颌窦将肿瘤切除，占14.0%（7/50），对于病变广泛，侵犯上颌窦、眼眶甚或颅底的肿瘤，我们选择了上颌骨切除和或伴有眼眶内容物切除，占10.0%（5/50）。冠状位CT符合鼻内镜手术入路的方向，鼻内窥镜下切除肿瘤手术创伤小，患者恢复快，并提高了患者的生存质量，由此可见，冠状位CT扫描对于提示病变范围，制订合适的治疗方案具有重要价值。

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