直肠癌低位前切除术后肛门直肠功能变化的研究

陈 敏，艾克拜尔·苏里坦，龚旭晨

(新疆维吾尔自治区人民医院肛肠外科，乌鲁木齐830001)

直肠癌低位前切除术是治疗直肠癌的基本手术，但术后患者均有不同程度的肛门排便功能失调，影响患者的生活质量。如何既将肿瘤切除干净，又最大限度地保留、重建和恢复患者的直肠肛门功能，是一个值得探讨的问题。本研究通过对36例在我院行直肠癌低位前除术的患者进行术前术后肛门直肠压力测定，旨在了解病理状态下肛门直肠功能的状态，为术后肛门功能恢复及预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例直肠癌患者中，男22例，女14例，年龄31～75岁，平均61岁。排除标准:吻合口瘘、吻合口狭窄、联合盆腔脏器切除及姑息切除。吻合口距肛缘＞7 cm者15例，2～7 cm者21例，平均6.3 cm。术后病理均为直肠腺癌，其中高分化腺癌20例，中分化腺癌15例，黏液腺癌1例。检查上下切缘均未见癌细胞。术后均住院复查及随访至少12个月，未出现局部及远处转移。

1.2 手术方法 选用合肥奥源科技发展有限公司生产的ZGJ2D3肛门压力检测仪及压力分析软件系统，测压范围0～40 kPa，压力分辨率 0.1 kPa，频率特性0～1 Hz。利用灌注测压法，记录患者手术前后的肛管直肠抑制反射、肛管最大收缩压、肛管最大收缩时间、肛管静息压。受检者检查前3 d禁服胃肠动力药及镇静药，检查前排空大小便，排便困难者可于检查前2 h用开塞露协助排便，检查时患者取左侧屈膝卧位。将测压导管用石蜡油润滑后，插入肛门2 cm，并用拖动器夹住测压管固定，调零，记录、分析所取得的结果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后控便能力变化情况 36例患者术后出现不同程度的控便能力减退，术后排便失控集中出现在术后3个月内，3～6个月间排便功能逐渐恢复，6个月时绝大多数患者可恢复控便能力，在术后12个月所有患者控便能力均恢复正常(表1)。

表1 36例患者术后12个月排便功能的变化

2.2 术后肛门直肠压力改变情况 术后3个月、6个月肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管最大收缩时间较术前明显降低(P＜0.05);术后12个月肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管最大收缩时间与术前相比无明显差异(P＞0.05)(表2)。术后3个月有29例肛管直肠抑制反射消失，其余7例患者有明显减弱，6个月时，上述29例的肛管直肠抑制反射尚未完全恢复，术后12个月所有患者的肛管直肠抑制反射均存在。其中仅对7例术后直肠肛门抑制反射存在的患者进行了压力下降程度的对比，结果显示术后压力下降水平逐渐接近术前，但12个月时尚未恢复到术前水平。

表2 36例患者术前术后直肠肛管测压结果

3 讨论

直肠癌前切除患者术后排便次数增多，造成这些现象的原因被认为除了“新直肠”容积变小、失去神经支配外，还有术中肛门内、外括约肌和肛提肌受损等可能。肛管静息压指受检者安静时肛管的压力。一般内括约肌压力占80%，外括约肌压力占20%。所以，肛管静息压主要是指内括约肌压力，是维持肛门自制功能的主要因素，尤其是对气体、液体的自制。直肠癌前切除患者术后肛管静息压明显降低，提示手术可导致内括约肌受损。肛管最大收缩压为受试者尽力收缩肛门测得的压力，主要代表肛门外括约肌、肛提肌、盆底肌的收缩活动，正常在肛管下部 2 cm最高。其收缩时产生的强大压力，是应激时肛门自制的重要甚至决定性的因素。肛门主动收缩时，收缩压超出静息压至少0.667kpa的时间长度，为肛管最大收缩时间，其对应激时的肛门自制十分重要。直肠癌前切除患者术后肛管最大收缩压、肛管最大收缩时间明显降低，提示手术导致外括约肌、肛提肌、盆底肌肉不同程度的受损。国内学者研究也表明［1，2］，肛管直肠手术后部分正常的括约肌被纤维组织所代替，致使在最大收缩时影响肛管收缩，压力下降 ，收缩时间缩短。

直肠癌低位前切除术后可能引起肛管直肠功能改变的因素可能还包括神经因素。肛管直肠的精细感觉(如区分气体、液体、固体)通过直肠肛管黏膜的壁内神经通路实现［2］。直肠癌低位前除术后括约肌和神经受到不同程度的损伤，术后总体排便功能将受到一定的影响。术后患者的肛门自制功能受到了明显的影响，但程度不同，12例患者术后3个月肛门自制功能良好，对比术前术中资料，该12例患者吻合口均距肛缘＞7 cm，故考虑术后肛门自制功能与吻合口位置的高低有关，提示吻合口位置越高，术后肛门自制功能受损越少。也有学者认为吻合器的应用可能会影响术后肛门的功能。Ho等［3］认为，在结直肠手术治疗，如痔、瘘或肠癌的过程中，应用扩肛器或吻合器行扩肛操作会引起肛管压力下降。也有学者通过肛门直肠测压发现［4，5］，经直肠插入的吻合器对术后肛门功能的影响要显著重于手工吻合后可生物降解的缝合环，术后更容易导致肛门静息压力和最大收缩压的下降，恢复的时间更长，直肠肛门抑制反射恢复更慢，表现为便失禁的发生率更高，程度更重。可能的原因是经直肠插入吻合器造成肛门括约肌的损伤。同时，直肠肛门抑制反射是直肠壁内的反射，如果直肠壁被切除，该反射会消失，因此直肠癌低位前切除术的患者会发生直肠肛门抑制反射消失［6］。对术后3个月直肠肛门反射存在的29例患者进行了直肠肛门抑制反射压力下降的定期复查，至术后12个月尚未恢复术前水平，考虑手术破坏了直肠壶腹的结构，而新的直肠壶腹功能恢复是一个缓慢的过程。故直肠肛门抑制反射的监测可提示壶腹功能恢复的程度和水平。

手术前后行肛门直肠压力测定还可预测术后的生活质量。肛管直肠测压发现，术前初始感觉阈值和肛门静息压低下的患者术后更容易发生便失禁，而高直肠顺应性的患者术后不容易发生便失禁。这提示术前利用肛管直肠测压术可预测术后的生活质量。那些术后12个月直肠肛门抑制反射仍消失的患者，肛门控便能力的预后很差［7］。

Matsushita等［8］得出术后静息压 =0.42 × 术前静息压+1.56×直肠保留长度 +12.37。Stadelmaier等［9］得出术后直肠功能评分 =18.23 －0.94 × 直肠保留长度－0.18×术前静息压+3.72×放化疗，分值越大，术后控便功能越差。根据这些公式可客观选择保肛手术的病例。6个月复查时有4例患者尚未恢复自制，该4例患者吻合口位置在2～7 cm不等，且其中3例在术后3个月接受过放疗治疗，故考虑放疗也是影响术后肛门自制功能恢复的因素。

动态进行肛门直肠压力测定还可为术后行生物反馈治疗提供依据，促进肛门排便功能的恢复，并可对疗效进行客观评价［10，11］。5例患者自术后3个月开始每一化疗期间均行生物反馈治疗一个疗程，结果显示生物反馈治疗能协助术后肛门自制功能的恢复。

直肠癌前切除术破坏了原有的直肠壁结构，损伤了肛门内外括约肌、肛提肌、盆底肌肉、神经等，造成肛门直肠功能失调，肛门直肠压力测定能动态监测该病理过程，同时指导生物反馈治疗等，协助术后肛门直肠功能的恢复。

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