脑卒中患者早期肠内营养支持及护理

王 茜

(江苏省泰兴市人民医院营养科,江苏泰兴,225400)

脑卒中(脑血管意外)患者早期应激反应呈高代谢状态,且常伴有严重的意识和吞咽功能障碍,存在着营养不良的风险。脑卒中患者伴营养不良是脑卒中后感染等并发症的重要基础,也是影响脑卒中预后的重要原因之一[1]。近年来,营养治疗在危重患者的救治中愈加重要,积极有效的营养治疗可降低并发症的发生,促进患者的康复,改善预后[2]。作者对神经内科68例急性脑卒中早期吞咽功能障碍的患者采用肠内营养治疗以及精心的护理,取得了较好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年6月～2009年8月在本院神经内科、神经外科住院的脑卒中(脑血管疾病)患者68例,男 39例,女 29例,年龄 45～89岁,平均(68.1±6.7)岁。其中脑出血患者45例,占 66%(脑叶出血14例,基底节出血24例,丘脑出血2例,脑室出血 3例,脑干出血1例,小脑出血1例);蛛网膜下腔出血9例,占13.5%;脑梗死14例,占20.5%(脑叶梗死9例,多发性梗死3例,脑干梗死1例,小脑梗死1例)。入选条件:①年龄<80岁,首次脑卒中合并吞咽功能障碍者[3];②病程24 h以内,经脑CT证实,并符合1995年全国第四届脑血管病诊断要点;③发病前无代谢性疾病及内分泌性疾病,亦无重要脏器的器质性疾病;④吞咽障碍评分(洼田饮东试验)达3级或以上[4];⑤病程3 d内死亡病例剔除。将患者随机分为2组:实验组 34倒,男 19例,女15例。年龄(68.4±6.3)岁;对照组 34例,男 20例,女14例,年龄(69.1±6.6)岁。经统计学分析,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

实验组患者采用肠内营养,入院36～48 h置鼻胃管,采用荷兰产的能全力经鼻胃管以 50～100 mL/h匀速滴入。初始1 000 mL/d,2～3 d内逐渐增加至(2 000±500)mL/d。每2 h检查胃潴留1次,若回抽胃液>200 mL,则暂停2 h。对照组入院后早期禁食。5～7 d置鼻胃管,予营养液灌入。两组患者的其他治疗措施均基本相同[5]。

1.3 营养指标测定

营养支持2周后测定血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、总淋巴细胞计数(TLC)、血糖、电解质、肝肾功能等各项指标,同时观察其并发症。

2 结 果

两组患者营养支持前血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白差异无统计学意义(P>0.05)。营养支持2周后,2组营养指标比较实验组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0 05)。见表1。

表1 2组患者营养指标对比(±s,g/L)

表1 2组患者营养指标对比(±s,g/L)

组别 TP ALB HB TLC实验组 66.8±0.1＊ 35.2±2.3＊ 126.3±16.5＊ 2.0±0.4＊对照组 63.5±3.7 27.2±2.5 117.6±16.8 2.0±0.1

实验组的并发症发生率明显低于对照组(P<0.05),见表 2。

表2 2组患者肠内营养并发症对比(例)

病死率:实验组存活33例,死亡1例,病死率3%;对照组存活26例,死亡8例,病死率23.5%。实验组病死率明显低于对照组(P<0.05)。

3 护 理

3.1 心理护理

实施肠内营养前,应提前告诉患者及家属,让其有一定的心理适应准备时间。应对患者及家属进行营养知识指导,详细解释肠内营养的意义、重要性、实施方法及可能出现的并发症,回答患者及家属提出的有关问题。向昏迷患者家属做好解释工作。经常与患者及家属沟通,了解肠内营养实施情况,取得患者及家属的理解和合作。

3.2 严密观察病情变化

定时观察神志及呼吸、脉搏、血压、尿量并记录;营养液输入时应抬高床头,体位以半卧位为宜;翻身拍背时动作轻柔,随时观察有无腹胀、腹泻、呕吐,注意胃管抽出液的性状、色、量,以判断有无反流或消化道出血;准确记录排便的时间及大便的色、性质和量;腹泻时进行大便培养及常规检查,根据医嘱用药。

3.3 输入速度要适当

遵循浓度从低到高、剂量由少到多、速度从慢到快的原则,使胃肠很好地适应。开始时速度宜慢,一般以50 mL/h的速度开始,1～2 h后可逐渐加快速度。保证营养液合适温度,一般调至38℃。夏季室温下直接输入,冬季用热水袋置于管周,以提高液体的温度,勤观察、巡视,调节合适滴速,及时处理故障。熟练掌握输液的使用方法,按计划设置营养液输入量、速度。取半卧位,营养液的输入速度应合适,太快易发生腹胀、腹泻、恶心、呕吐,太慢则不能按计划完成输液量。必要时可根据患者体质量、所需的能量数及身体耐受情况适当调整。

3.4 各种并发症预防及处理

严格执行无菌操作,预防营养液的污染:要求瓶装能全力起盖前用碘酒、乙醇消毒瓶盖周围及起瓶器,滴器与营养管连接前消毒营养管前端,各接头处用无菌纱布包裹,以保证输注系统的各环节不被污染,输注导管应每日更换1次。

口腔护理:大多数经鼻腔置管的患者会用口呼吸,导致口腔和舌苔干燥;管饲时由于缺乏实物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少。故对鼻饲患者应给以口腔护理2次/d,应用生理盐水擦拭口腔,并检查是否有黏膜改变或小的伤口,防止发生口炎性腹泻或感染。

导管堵塞:肠内营养过程中最常见,主要与置管时间长、营养液浓度高、滴速慢及未按要求冲洗管道有关。如出现堵塞,应用温开水加压冲洗及负压抽吸并反复挤捏体位管道部分,同时调整患者体位,如上述方法无效时,应重新置管。

胃肠道并发症:主要有腹泻、腹胀、肠蠕动亢进、恶心、呕吐、胃潴留及便秘。便秘患者增加配方的纤维素含量,发生腹泻时进行常规检查和细菌培养,调整营养液的温度及减少剂量。

4 讨 论

急性脑卒中患者早期营养支持的目的是维持与改善机体器官、细胞的代谢及其功能。与肠外营养相比,肠内营养能促进肠道吸收及排泄功能的及早恢复,防止菌群移位和胃肠功能衰竭[6]。Farber等[7]研究表明创伤和感染可致肠黏膜萎缩和黏膜通透性增加,从而导致细菌和内毒素移位,可诱发系统性炎症反应及多器官功能障碍,而肠内营养支持则可维持内脏血流稳定及胃肠黏膜的完整性。所以在肠道通畅的情况下,脑卒中患者早期应用肠内营养能促进康复[8-10]。

肠内营养由于置管方式,或长期进行管饲的患者由于其体位不正确、一次摄入量过多,摄入速度较快等诸多因素会导致吸入性肺炎、上消化道出血、电解质紊乱等并发症的发生。故应加强对肠内营养的护理,密切观察置管后的病情变化,及时采取干预措施,以防范吸入性肺炎等并发症发生。

脑卒中患者,通过早期建立营养支持,加强护理措施,及时补充营养、增强抵抗力,可提高机体免疫功能,降低并发症的发生,对患者的康复可起到积极作用。

[1] 王少石.营养管理是卒中急性期医疗的重要基础[J].中国脑血管病杂志,2007,4(5):193.

[2] 杨志峰.重症脑卒中患者鼻饲并发症原因分析及护理对策[J].护理杂志,2003,18(9):690.

[3] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[4] 黄如训,苏镇培.脑卒中[M].北京:人民卫生出版社,2001:354.

[5] 徐永能.脑卒中鼻饲患者护理进展[J].现代护理,2006,12(9):811.

[6] 尹明,黧檀实.急危重症应激状态下营养支持.中国危重病急救医学,2003,15(2):127.

[7] Farber MS,Moses J,Kom M.Reducing costs and patient morbidity in the enterally fed intensive care unit patient[J].JPEN,2005,29(1):62.

[8] 黄伟华.颅脑损伤患者早期肠内营养支持对预后的相关性研究[J].海南医学院学报,2008,14(5):500.

[9] 华莎,徐志鹏,黎红华,等.急性脑卒中早期使用胃肠内营养乳剂防治低蛋白血症的探讨[J].华南国防医学杂志,2009,23(4):64.

[10] 邱亚华,高玲玲.重症脑卒中患者早期鼻饲的护理体会[J].局解手术学杂志,2008,17(4):277.