Braden评分对压疮预防及生存质量的影响

朱亚君,陆翠地,陆剑平,黄利华,陈月琴,侯雪琴,陶春牡

(江苏省靖江市人民医院护理部,江苏靖江,214500)

压疮是卧床和老年患者的一种灾难性并发症,以复杂、难愈合的慢性伤口为临床特征[1]。2007年美国国家压疮专家组(NPUAP)给出的压疮定义为:压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的单独或共同作用而引起的局部皮肤或者皮下组织的损伤,常见于骨隆突处,即三力合说。压疮在社区和医疗机构中均可发生,它是临床常见的并发症之一,易引起感染,一旦恶化会给患者带来极大的痛苦,从而增加医疗费用和降低压疮患者的生存质量,甚至发生败血症而导致死亡。新的医疗护理技术和湿性愈合理论的临床应用大大降低了护理压疮患者的财力和人力,提高了患者的生活质量、减轻生命危害[2]。本文探讨Braden评分对压疮预防及生存质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年3月至2009年2月在本院内外科病区住院的患者,Braden评分法<12分,年龄56～89岁,平均72.5岁;文化程度:小学16例,中学9例,大学5例;Ⅱ期压疮7例占35%,Ⅲ期压疮11例占55%,Ⅳ期压疮2例占10%。纳入标准:按照欧洲压疮专家组(EPUAP)压疮分级标准入选Ⅱ～Ⅳ期并且Braden评分≤12分的压疮患者,年龄≥56岁,家属或患者有积极治疗的愿望。剔除标准:有出血倾向或近期接受抗凝治疗的患者,癫痫持续状态、活动性感染性疾病等其他影响Braden评分实施的患者或家属不能配合者。

1.2 方法

测量工具:①采用汉密顿焦虑量表(SAS,共14项)及抑郁量表(SDS,共24项)测量心理健康状态[3],采用生活自理能力自评量表(ALD)作为观察生命质量变化指标。②生命质量评价采用Braden计分表加以修改进行评定。评定表包含生命质量的有关6个方面,即感知能力—对压力所致不舒适状况的反应能力,潮湿度—皮肤暴露于潮湿中的程度,活动能力—身体活动的程度,移动能力—改变和控制体位的能力,营养摄取能力—通常摄取食物的方式,摩擦力和剪切力—摩擦力和剪切力的耐受性。采取数字评定和文字描述相结合,各方面之和构成生命质量总分。计算量表得分时,各项指标评分均采用正向记分,分数越高,生命质量越好。量表具有较好的内部统一性、良好的区分度及结构效度。生命质量各个方面得分与WHOQOL 100的得分具有较高的相关性。

评估方法:30例患者在进行常规治疗护理和健康教育的同时,由护士集中宣教和个别指导进行评估。Braden计分表共有6个因素指标组成。其中前3个指标测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度。6项累计总分≤12分,预示有压疮发生高度危险(简称高危),其预测灵敏度为90%～100%;评分在13～14分为中危险者,预测灵敏度为65%～90%,压疮深度Ⅰ～Ⅱ期;15～16分为轻度危险者,预测灵敏度为50%～60%,多发生Ⅰ期压疮。操作前科内进行统一培训,采用询问、观察和检查的方法进行评估。责任护士需熟知计分表内容和评分标准,力求客观准确。所有入选压疮每次按照评估流程及其内容进行评估记录[4],采用一问、二视、三查、四论、五断,来判断压疮发生的危险性。

测评频度:Braden评分总分为23分,分数越低,发生压疮危险性越高。首次评估:入院后2 h内由责任护士评估记录,为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院2 h内进行。再次评估:新入院患者连续评估记录3 d,此后根据患者病情进行评估,手术后、长时间操作后、慢性病患者定期评估应每隔72 h复评1次。ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录,病情变化时需要随时评估。对患者一对一的问卷调查当场收回,回收率100%。分别在干预前后3周,对患者生命质量、Braden评分、差值变化进行自身评估和比较分析。

2 结 果

评估干预前后Braden评分指标的比较见表1,干预前后压疮患者生命质量评分见表2。

表1 评估干预前后Braden评分指标的比较(分,±s)

表1 评估干预前后Braden评分指标的比较(分,±s)

2组比较,均 P<0.01。

时间 例数 潮湿 活动 移动 营养 摩擦和剪切力干预前 30 1.41±0.49 2.32±0.52 2.23±0.47 66.37±1.66 92.82±3.71干预后 30 2.56±0.43 3.37±0.47 3.39±0.45 69.01±1.51 96.75±1.70

表2 干预前后生命质量各维度评分比较(分,±s)

表2 干预前后生命质量各维度评分比较(分,±s)

与干预前比较,＊P<0.05,＊＊P<0.01。

时间 例数 活动 躯体 心理 社会 生命质量总分干预前 30 20.05±6.13 22.15±8.38 10.48±2.14 11.22±1.45 77.45±12.50干预后 30 23.52±5.74＊＊ 25.43±7.91＊ 12.47±1.81＊＊ 12.80±1.52＊＊ 87.28±10.47＊＊

3 讨 论

3.1 Braden评分干预的效果

压疮绝大多数是可以预防的,但并非全部。若入院时局部组织已有不可逆损伤,24～48h就可能发生压疮;严重负氮平衡的恶液质患者,因软组织损耗,失去了保护作用,自身修复困难而发生压疮;神经科患者丧失感觉的部位其营养和循环不良,也难以防止压疮的发生。客观地承认压疮的危险因素,充分认识压疮的危害,并努力研究,才能取得降低压疮发生率的突破性进展[5]。

3.2 压疮发生的危险因素

垂直压力是引起压疮的主要原因,并与持续时间长短有关。剪切力是引起压疮的第2位因素,比垂直方向的压力更具危害,它与体位关系密切,如仰卧时,床头抬高或斜坐时骶部所受剪切力加大。摩擦力是机械力作用于上皮组织,能去除外层的保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮的敏感性。床铺皱褶不平、渣屑或搬动时拖、拽、扯、拉患者均产生较大摩擦力。其他因素包括:①潮湿刺激、大小便失禁及出汗、各种渗出液、引流液刺激导致皮肤潮湿,出现皮肤酸碱度改变,致使表皮角质层的保护能力降低,皮肤组织破溃,容易继发感染。而在潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加5倍。②温度:已有研究表明,体温每升高1℃组织代谢的氧需要量增加10%,如果软组织已处于压迫引起缺血的危险时限,当受压组织的温度升高时,更容易发生坏死。因此,以往的压疮治疗中用烤灯法是不妥的。另外,不合理使用热水袋、冰袋等,也会影响局部组织代谢或使局部血管收缩而缺血缺氧。③应激状态下心理因素影响健康的生理机制:在护理实践中,压疮的发生与患者的应激状态有关,负性心理易使患者情绪低落,抑制免疫系统,延迟创伤愈合。④由于生理原因,老年人皮下脂肪和皮脂腺减少,汗腺萎缩,表皮细胞再生缓慢,皮肤的营养供给不足和功能减退、血液循环不良等,是压疮的内因之一。⑤营养不良可直接影响压疮的愈合,也可导致机体免疫力下降。另外,吸烟、心血管系统疾病、神经系统疾病、风湿性疾病、糖尿病、骨折等都可增加压疮发生的危险。

3.3 压疮评估注意事项

积极评估患者情况是预防压疮的关键。对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后,对高危患者实行重点预防,可以合理分配和利用医疗资源。应用压疮危险因素评估表作为临床护理工作的依据之一,可对有压疮危险的患者提供个体化护理。临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Anderson评分量表、Waterlow评分量表、Norton′s评分量表 、Brachen 评分量表、Cubbin 和Jackson评分量表等。本院使用Brachen评分量表。

作为发生压疮的风险指标,每种评估表的效力尚有待探讨。一个理想的评估量表应该是易于掌握和应用,并且已被证明了信度和效度的。护理人员在应用各种量表时,除考虑其方便性和实用性外,在评估患者时也应对量表中未列入的项目加以评估。评估在患者入院时进行,还要在入院后定期或随时进行评估。

拟定高危患者:高危患者的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家压疮顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的[6]。意识不清、大小便失禁,感觉、活动力及运动力减弱或消失的患者,危急重症、严重的慢性或终末期疾病患者,严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱和严重脱水、严重水肿患者,疼痛及其他原因所致固定,如骨折、上支架、石膏等患者,心血管疾病如心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病患者,腰以下手术、手术时间>2h的手术患者,组织创伤、烧伤、烫伤及长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物的患者应特别引起注意。

3.4 压疮的预防

间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。目前证实施加足够的压力并有足够长的时间,任何部位都可能发生压疮。减压是首要的预防措施,局部减压和各种减压设备的应用,至少每1～2 h翻身1次,必要时每30 min翻身1次,经床或轮椅搬移患者时,应抬高后移动,也可拉动床单协助患者的床上移动,翻身或移动时避免拖、拉、扯、拽、推等,使用踝和足跟保护垫。对长期使用座椅的患者,每20～30 min移动1次受压部位,并注意患者足的放置。患者平卧位时,床头抬高不应超过30°,并在患者侧身下垫软垫,与传统的90°翻身法相比,将患者侧倾30°并用三角垫支撑的体位,使患者始终避开自身骨突起部位,较好地分散了压力,给患者放置正确的体位和姿势。经常改变重量支撑以减少压迫,使用软垫、海绵垫等保护设备,应根据患者的具体情况合理使用,以减轻受压部位的剪切力和摩擦力[7]。保持皮肤清洁、干净,避免潮湿刺激。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素,进行动态观察,严格床头交接班。

以往认为对受压部位及骨隆突处进行按摩可促进血液循环,但国外护理不主张对受压部位进行按摩。有关研究表明,按摩无助于防止压疮,因软组织受压变红是正常皮肤保护性反应,解除压力后一般30～40 min会自动褪色,不会形成压疮;如持续发红,则表明软组织损伤,按摩必将加重损伤程度。营养不良可导致压疮,又可影响压疮的愈合。增加蛋白质、维生素的摄入,对能进食的患者,鼓励其进食,对不能进食的患者,给予鼻饲,必要时静脉输入新鲜血浆、白蛋白、氨基酸,以增加机体抵抗力,可以预防压疮的发生。在每次给患者翻身时,要认真检查受压部位皮肤,如有局部水肿、皮肤微红或发白时,均为危险迹象,应立即采取措施。红外线照射可促进血液循环,增加局部抵抗力,适用于Ⅰ期和Ⅱ期压疮;采用高压氧治疗压疮,可使坏死的脂肪和蛋白质液化,有利于创面愈合。避免使用烤灯,Maklenbust(1991)提出使用烤灯不仅会造成伤口干燥,更会导致组织细胞代谢及需氧量增加,进而造成细胞缺血甚至坏死。

AHCPR(1994)提出生理盐水清洁压疮伤口取代使用消毒剂[8]。据Steas报道,现在护理工作中仍沿用的消毒剂如游离碘溶液、酒精、过氧化氢等,只适用于压疮四周健康未破损皮肤,对伤口本身的腐蚀性太大。过氧化氢和碘对成纤维细胞还具有毒性[9]。根据压疮伤口的不同分期选择合适的敷料,应结合患者的具体情况,选择最适合的方法,尽可能使患者感到舒适,避免痛苦,同时考虑患者的价值观和愿望,以最少的资源发挥最佳效果,让患者受益最大。对患者及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,得到患者及家属的理解和配合,并教会家属一些有关压疮的预防护理措施,尽早从疾病和伤痛的负性情绪中解脱出来,以促进机体免疫机制的恢复。使用Braden评分法对高危患者采取办法后,压疮的发生率下降了50%～60%[10],每年全国可节约治疗费用4亿元,也提高了压疮患者的生命质量。

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