临床肺部感染评分在呼吸机相关性肺炎中的诊断价值和护理管理对策

黄红霞,黄晓英,徐建如,韩旭东,王美兰

(江苏省南通市第三人民医院,江苏南通,226006)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指患者建立人工气道(气管插管或切开)的同时接受机械通气48～72h后发生的肺炎。近年来临床肺部感染评分(CPIS)不仅用于呼吸机相关肺炎VAP发病的早期诊断,而且作为一种临床指标用于评价危重患者的治疗及预后[1],可以用于协助肺部感染的诊断和指导抗生素的调整[2],为及时采取相关护理提供依据。

1 资料与方法

2003年7月～2008年6月本院综合性重症监护室(ICU)气管插管或气管切开并机械通气患者,入选条件:机械通气>48 h且X线胸片显示肺部出现新的或进展性浸润性病灶,同时至少具备以下表现中的2项:①发热,体温≥38℃或较基础体温升高>1℃;②外周血白细胞≥10×109/L或<4.0×109/L;③出现脓性气道分泌物或较前增加。符合以上条件为临床诊断。VAP确诊标准:除符合入选标准外,须具备气管内抽吸物常规定性培养连续2次培养出同一致病菌。

94例临床诊断VAP患者,病原学确诊56例患者,其中男75例,女19例;年龄 26～91岁,平均(65.34±17.32)岁。56例确诊VAP患者大多数有2种或2种以上的基础疾病,以慢性阻塞性肺疾病(COPD)居首位,其次是脑血管意外、脑外伤、恶性肿瘤、心肺复苏后、肝硬化肝性脑病。其中42例常规使用制酸剂,38例使用激素,31例合并意识障碍,24例存在低白蛋白血症。所有患者均留置胃管、尿管、深静脉置管。

用统一设计的病例观察表收集患者的临床资料,包括性别、年龄、既往慢性病史、入 ICU后发生VAP第1天的体温、血白细胞计数、气管分泌物、气体交换指数[血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)]、胸部X线片及所有支气管分泌物、胸液培养或血培养等指标的综合评分,最高为12分。由于第6项气管分泌物培养和染色涂片结果在最初评估病情时难以及时得到,故在临床应用中,常除外该项,以0～10分为计,根据 Luna等[3]制定的简化临床肺部感染评分表(表1),计算VAP后第1天的CPIS分值,如果CPIS总分>5,诊断为VAP。评价方法:取各指标在VAP后第1天内的最差值,缺1项者视为资料不完整,不作评分,验证CPIS在诊断VAP患者时的灵敏度和特异度。

表1 简化的临床肺部感染评分表

统计学方法:应用临床流行病学方法,将CPIS结果与病原学诊断结论为标准比较,列出四格表,计算各项评价指标[4]。

2 结 果

56名VAP患者共培养出94株病原菌。其中革兰阴性杆菌75株(构成比79.79%);鲍曼不动杆菌25株(26.60%);铜绿假单胞菌 20株(21.28%);嗜麦芽窄食单胞菌7株(7.45%);肺炎克雷伯菌7株(7.45%);阴沟肠杆菌5株(5.32%);大肠埃希菌4株(4.26%);革兰阳性球菌6株(6.38%);溶血性葡萄球菌3株(3.19%);金黄色葡萄球菌2株(2.13%);表皮葡萄球菌1株(1.06%);真菌13株(13.83%);白色念珠菌10株(10.64%);其他3株(3.19%)。

CPIS诊断VAP与病原学确诊VAP的比较:CPIS>5的患者49例中,病原学确诊41例,临床诊断但病原学排除8例;CPIS≤5的患者45例中,病原学确诊15例,临床诊断但病原学排除30例。CPIS诊断的灵敏度73.21%,特异度 78.95%,准确度75.53%,假阳性率21.05%,假阴性率26.79%,阳性预告值83.67%,阴性预告值66.67%,约登指数0.52。

3 护理管理对策

3.1 患者管理

病情观察:密切监测体温,观察分泌物的量及性状,及时查血常规、血气分析、胸片,以尽早诊断VAP,早治疗,改善患者预后。一经诊断VAP,按经验给予抗菌等综合治疗。本组资料显示引起VAP的致病菌以杆菌为主,且多为多重耐药菌,可选用对其有效的抗菌素,如哌拉西林他巴唑、头孢哌酮舒巴坦等,待痰培养结果确定后及时调整抗菌药物。

做好口腔护理:根据患者口腔内pH值,选择口腔护理液,口腔护理前气囊要充满。口腔擦洗时一人固定插管,一人清洗口腔,护理前后记录插入的位置,防止插管的移位致气道损伤和感染。

做好鼻饲护理:鼻饲者注入流质前检查胃管是否在胃内,鼻饲时将患者头偏向一侧,选用小口径胃管,抬高床头35～40°使患者半卧位,鼻饲速度不宜过快,分次少量喂食或小量持续喂食,防止胃内容物返流和误吸。拔除胃管进食者注意避免呛咳,防止食物误入气管。

体位:多数研究认为平卧位的胃肠营养患者较半卧位患者胃液反流增加。半卧位可使胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的发生减少,降低VAP发生的危险性。鼻饲时,如无禁忌,应将床头常规抬高40～60°。

3.2 气道管理

应用呼吸机护理:应定期更换呼吸机管道,保持呼吸机管道清洁,1次/周。若已有下呼吸道感染,应增加更换管道频率。在机械通气的过程中,储水瓶处于管道最低位,并及时倾倒呼吸机管道中的冷凝水,以免引起患者的误吸、感染。严禁将冷凝水倒在地上,防止交叉感染。冷凝水按感染性废物处理,及时添加湿化器内的无菌蒸馏水,湿化液每天更换,湿化温度控制在32～37℃,压缩机和主机的空气过滤网清洁1次/d。

吸痰时应遵循先气道后口腔的原则:选择质量好、透明、粗细适中、前端有数个小孔的吸痰管,其直径不超过气管插管直径的1/2。应用密闭式吸痰管,可明显降低VAP的发生率。吸痰管必须在无负压情况下轻轻插入,切莫边插管边吸引,吸引压力一般不应超过3.33 kPa,以免损伤气道黏膜。

充分湿化气道:气道的充分湿化十分必要。根据痰液黏稠度来调整湿化液量,湿化液量则不应少于250 mL/d,以维持纤毛运动的生理要求,利于肺内分泌物的排出。气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随气道湿化的降低而增高。湿化过度易造成黏膜水肿,气道狭窄,呼吸道阻力增加,甚至诱发支气管痉挛;也可导致体内水潴留,加重心脏负荷。

气囊上滞留分泌物的吸引:蔡少华报道[5],保持适当的气囊内压及选择具有声门下分泌物的引流对气管插管进行持续声门下吸引,使VAP的发生率由29.1%下降到13%,VAP的发生时间延迟了2倍。

3.3 病室管理

病房定时通风,保持室内空气清新、湿润,室温24～26℃,湿度50%～60%,空气消毒1次/d,监测ICU空气菌落1次/月;用含氯消毒液擦拭地面、墙壁、床栏等。

3.4 探视管理

制定严格探视制度,规定探视时间,减少探视人数,减少人群流动,进出病室的探视人员要穿着隔离衣,戴帽子和口罩。

3.5 医护人员的管理

增强医务人员院内感染知识的教育,定期培训,严格执行消毒、灭菌、隔离制度及各项技术操作规程,进入室内要换鞋、戴帽子和口罩。医护人员接触患者前后、医疗操作前后要洗手,正确洗手是预防医院获得性感染最简单、最有效的措施。必须强化医护人员在各项检查和操作前后采用“六步洗手法”认真洗手。

4 讨 论

Pugin等[6]以尸检结果作为金标准,发现CPIS对于VAP诊断具有更高的灵敏度和特异度。Papazian L等[7]发现以尸检结果作为金标准,仅应用CPIS的临床指标,灵敏度为72%,特异度是85%,CPIS具有与经支气管镜吸引培养相似的灵敏度和特异度[8]。本组资料采用以CPIS>5为阈值诊断 VAP,发现灵敏度为73.21%、特异度78.95%、准确度75.53%、假阳性率21.05%、假阴性率 26.79%、阳性预告值 83.67%、阴性预告值66.67%、约登指数0.52,故CPIS对诊断VAP有较高的准确性。

发生VAP的主要原因为定植在口咽部或胃肠、口鼻腔周边、呼吸机等外界病原体在机械通气时,由于气管内气体和液体的流动、人工吸痰操作等可导致细菌被膜移动、脱落进人下呼吸道而引起感染。呼吸机通气管路是细菌寄居的重要场所,机械通气患者吸入加热、加湿的气体和呼出气体与机械通气管路和环境的温差形成了管道中的冷凝液,冷凝液易受到细菌的污染,加之患者多病情危重,其机体免疫状态较差,微生态失衡,机体抵抗力下降等都与引发VAP有关[9]。

[1] 姜辉,俞森洋.临床肺感染评分诊断通气机相关肺炎[J].中华医院感染学杂志,2005,15:751.

[2] American Thoracic Society Documents.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].AM J Respir Crit Care Med,2005,171:388.

[3] Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia:prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome[J].Crit Care Med,2003,31:676.

[4] 李良寿主编.临床医学研究原理与方法[M].西安:陕西科学技术出版社,1995:93.

[5] 蔡少华.呼吸机相关肺炎的预防新策略[J].国外医学:内科学分册,2000,27(6):242.

[6] Pugin J,Auckenthaler R,Mill N,et al.Diagnosis of ventilator—associated pneumonia by bacteriologic analysis of bmnchoscopic and nonbronchoscopic“blind” bronchoalveolar lavage fluid[J].Am Rev Respir Dis,1991,143:1121.

[7] Papazian L,Thomas P,Garbe L,et al.Bronchoscopic or blind sampling techNiques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia[J].AmJ Respir Crit Care Med,1995,152:1982.

[8] Wunderink RG.Clinical criteria in the diagnosis of ventilatorassociated Pneumonia[J].Chest,2000,117:191S.

[9] 沈春华.呼吸机相关性肺炎发病原因及护理对策[J].齐鲁护理杂志,2008,14(3):48.