神经外科应用留置针输注甘露醇的护理现状

马金亚

(江苏省连云港市第一人民医院重症监护病区,江苏连云港,222001)

神经外科患者多数意识不清,病情变化快,短期内就会形成颅内高压症状,如不及时救治,将危及生命。目前国内临床上仍首选20%甘露醇快速静滴脱水降低颅内压[1]。近年来有研究[2]表明在神经外科应用留置针输注甘露醇,可以保证输液安全,可随时打开静脉通道及早用药,提高抢救成功率,减少患者每天多次穿刺痛苦,减轻护士工作量,提高工作效率。本文综述神经外科应用留置针输注甘露醇的护理现状。

1 应用留置针输注甘露醇

1.1 输液工具的选择

外周静脉留置针(简称留置针)因材质柔软,对血管损伤小,留置时间较头皮针长,可减少反复穿刺对患者造成的痛苦,并且操作简单,已在临床广泛应用[3]。目前神经外科多应用留置针间歇输注甘露醇。也有研究[4]应用经外周置入中心静脉导管(PICC)、经深静脉穿刺中心静脉导管(CVC)输注甘露醇,静脉炎发生率低,但血行感染率高,不适合临床广泛开展。

1.2 输液部位与静脉的选择

常规应用留置针输液,成人首选前臂静脉[5],尽量避免下肢静脉。冯灵[6]等提出脑卒中患者输注甘露醇首次可以使用手背静脉。梁英[7]等提出颈外静脉置留置针输注甘露醇具有留置时间长、静脉炎发生率低、穿刺成功率高、方便患者起床活动等优点,建议只要颈部条件允许的患者均可选用。有人认为输注甘露醇时,应选择粗大的静脉,避免甘露醇对静脉的高刺激性,前臂头静脉[8],其直径6 mm,血管回血流量95 mL/min,可稀释高渗和刺激性药液,且易于操作,在临床上值得推广。

1.3 置管方法

参照《静脉输液治疗护理学》中的外周静脉穿刺术,严格进行无菌操作,穿刺部位消毒面积要>8 cm×8 cm,自然待干,进针角度为 15～30°,见回血后缓慢平行推进外套管,推入过程中金属针芯应固定不动,确认无误后拔出针芯,这样可减少穿刺对血管内膜的机械性刺激,提高穿刺成功率[9]。

1.4 输液速度

临床要求20%甘露醇250 mL于15～30 min内滴完,否则影响治疗效果。应用静脉留置针接8～9号针头输注甘露醇,可以达到要求。有研究[10]称去掉留置针肝素帽,将输液管乳头端直接与留置针连接,可以使20%甘露醇输注速度达到1.67 g/min(8～10 mL/min)。研究表明,输注甘露醇时应充分评估患者病情,根据患者心功能情况调节输液速度。

1.5 封管技术

对于凝血功能正常的患者用50 U/mL生理盐水肝素5 mL正压封管,均匀缓慢推入封管液,以减少对血管壁的冲击力[11]。吴娜等[12]研究甘露醇输液结束后,采用生理盐水10mL封管也能达到封管目的。

1.6 留置时间

静脉留置针留置时间我国尚无统一标准[13],BD公司推荐为3～5d。毕秀芝等[14]在严格执行操作规程的基础上,对于刺激性小的静脉注射药物,留置针可适当延长至 7～9 d。李娜等[15]报道,反复静脉输注20%甘露醇,2 d内静脉炎发生率为45.69%,2 d后静脉炎发生率为100%。也有人认为输注甘露醇的留置针保留时间,应注意观察局部反应,不要超过3 d。

2 留置针输注甘露醇常引起静脉炎的原因

2.1 甘露醇自身原因

甘露醇是一种自由基清除剂,属于偏酸高渗液体。当静脉输入高渗溶液时,易造成血管痉挛、静脉炎等发生。低温甘露醇对血管内皮产生直接损害,可激活炎症介质和丝分裂素-活化蛋白激酶,直接引起血浆渗透压升高、血管内皮细胞脱水,进而局部血小板聚集并释放前列腺素E1、E2,使静脉通透性增加,白细胞浸润并发生炎症改变,使静脉收缩变硬,发生无菌性静脉炎。

2.2 患者自身因素

神经外科患者大多病情重,多数时间需卧床休息,活动少,输注药物多,时间长,静脉回流速度减慢,加大了发生静脉炎的可能性[16]。

2.3 输液顺序

魏爱环[17]等研究发现输注甘露醇后接着输入含钾药物、抗生素、蛋白、脂肪乳一类浓度大的药物可加重对静脉血管壁的损伤。

2.4 留置针问题

留置针的粗细、置管位置、留置时间、封管方式、头皮针的固定方式等都对保护静脉有一定的影响。

2.5 静脉相关性

静脉炎多见于手背及其它部位的小静脉,这与小静脉内径较小、血容量较少、血流速度相对较慢有关。

3 静脉炎发生的评定方法

依照王建荣[18]主编的2009年版《输液治疗护理实践指南与实施细则》,将静脉炎分为:0级没有症状;1级,输液部位发红,伴有或不伴有疼痛;2级,输液部位疼痛,伴有发红和(或)水肿;3级,输液部位疼痛,伴有发红和(或)水肿,有条索状物形成,可触及条索状静脉;4级,输液部位疼痛,伴有发红和(或)水肿,有条索状物形成,可触及条索状静脉,长度大于2.5 cm,有脓液流出。

4 预防静脉炎,延长留置针保留时间的护理措施

4.1 甘露醇温度的改变

有研究将甘露醇加热至37℃[19]或35℃的甘露醇与常规液体同时进入血管[20],或甘露醇加温微量泵[21]推注,或予热水袋[22]热敷穿刺部位,可有效减轻血管刺激症状和血管壁的损伤,降低静脉炎发生率,延长静脉留置针的保留时间。

4.2 局部药物的应用

局部皮肤涂抹肝素钠软膏[23]、多磺酸黏多糖乳膏[24]、三黄软膏[25]及给予患者经留置针输入20%甘露醇时,给予局部75%酒精纱布湿敷[26],也能有效减少静脉炎的发生,延长患者的置管时间。

4.3 调整输液顺序

廖春红等[27]提出合理安排输液顺序,静脉滴注甘露醇前用0.9%氯化钠注射液引针穿刺,静脉结束时可接其它非刺激性液体,也可应用0.9%氯化钠注射液快速静脉滴注5 min,以达到冲洗血管的目的。庞兰英等[28]认为在病情允许的情况下,尽量将高渗或刺激性液体输注顺序提前,如前后无其他液体,可以应用少量生理盐水冲管,此方法对降低静脉炎的发生率,延长套管针留置时间,减轻患者痛苦具有不可低估的意义。

4.4 其它方法

王艳[29]研究认为,对长期输注甘露醇的患者应用循证护理在输液时进行综合干预是降低静脉炎发生率的最有效的方法。

综上所述,甘露醇是神经外科患者脱水降低颅内压首选药,应用留置针输注甘露醇在临床已取得满意效果,但其引起的静脉炎又明显增加患者的痛苦和经济负担,严重影响着患者的身心健康和治疗进展。为减轻患者痛苦和降低静脉炎的发生,延长留置针保留时间,临床上已采取了各种防护措施,但如何更进一步减少静脉炎的发生,更合理地选用静脉留置针输注甘露醇,还需广大护理人员进一步探讨。

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