主动脉夹层动脉瘤支架植入的手术配合及护理

耿素萍,王福安,蔡明玉,黄文诺,吕朋华,王书祥,孙陵,王立富

(江苏省苏北人民医院介入中心,江苏扬州,225001)

主动脉夹层动脉瘤又称主动脉夹层(AD),是主动脉壁发生中层坏死或退行性病变,当内膜破裂时血液在主动脉压力的作用下,在中层内形成血肿并主要向远端延伸形成夹层动脉瘤,是临床上常见的心血管病急症,一旦发病来势凶猛,病死率高[1]。其发病24 h死亡率为20%～40%,1周内为60%～70%[2]。近年来应用介入微创方法进行血管腔内覆膜支架植入治疗主动脉夹层,具有创伤小、出血少、术后恢复快和患者易于耐受等优点[3]。本院2004～2009年,成功使用覆膜支架植入术治疗胸、腹主动脉夹层动脉瘤34例,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

34例患者中男30例、女4例;年龄33～78岁,平均55岁。腹主动脉瘤3例,降主动脉瘤4例,升主动脉瘤27例,均经CT或MRI确诊为主动脉夹层动脉瘤;有高血压病史32例,均有突发性心前区、腰背部或腹部剧烈疼痛,呈撕裂样、刀割样或烧灼感[4]。

1.2 手术方法

采用Seldinder技术穿刺左侧肱动脉,引入5 F猪尾巴管置入升主动脉,行胸主动脉多角度造影或旋转数字减影血管造影(DSA),以确认近端主动脉的内径、夹层裂口位置及大小,夹层裂口与左锁骨下动脉开口的距离,再次测量各项参数,选用适当口径和长度的覆腹支架。于右侧腹股沟部做纵形切口,逐层切开皮肤及皮下筋膜,暴露股总动脉,直视下穿刺送入5 F导管置入超硬交换导丝,透视下将导丝置于升主动脉,拔出导管,沿导丝送入覆膜支架释放器至适当位置,控制血压至9.3～12.0 kPa,透视下缓慢释放支架,支架释放成功后,再次造影确定支架位置满意,破口已完全或大部分封闭,真腔血液恢复正常,撤出输送器及导丝,缝合股动脉切口。

1.3 结果

34例患者均成功置入覆膜支架,所有病例夹层破口封堵良好,术中术后无严重并发症,术后住院10～15 d,痊愈出院。随访至今34例患者情况良好,CT复查支架无移位、无内瘘及血栓形成。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:由于本病来势凶险,疼痛剧烈,甚至有濒死感,患者易产生紧张、恐惧、焦虑与悲观的情绪。患者对监护环境、仪器较为陌生,且大部分患者缺乏对本病的认识,对疾病的预后非常关注,因而烦躁不安、处于焦虑状态。这些因素又易引起血压、心率变化导致病情变化。因此针对患者的心理特点,介绍疾病相关知识,讲解支架植入治疗的优点和治疗配合事宜,鼓励患者树立信心,积极配合,战胜疾病[5],在最佳心理状态下接受治疗和护理。

严密监测生命体征变化:主动脉夹层患者最常见的致病因素是高血压。为保证患者安全,AD患者一经确诊即安置于重症监护病房,绝对卧床休息,予氧气吸入,严密监测血压、神志、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化,并详细记录。按照医嘱使用降压药,降低血压,减少血流对主动脉壁的冲击,可有效控制病情的进展,使疼痛减轻。常用硝酸甘油或硝普钠控制血压,根据血压变化调节泵入的速度,测量血压,控制在 9.3～12.0 kPa,心率在 60～75次/min。

镇静止痛:AD最典型的临床表现就是疼痛[6]。应密切观察疼痛的性质、部位、时间及程度,如患者出现剧烈的撕裂样疼痛,表现为面色苍白、烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促等症状,应遵医嘱给予镇痛镇静剂如吗啡等,以迅速解除疼痛和患者的烦躁不安[7]。

术前准备:完善各项检查,如血常规、凝血系列、肝肾功能、心血管及肺功能检查。双侧腹股沟区及左上肢备皮,进行抗生素和碘皮试。术前禁食12 h,禁水4 h,术前30 min给予吗啡加东莨菪碱肌肉注射,并予呼吸功能训练,指导患者进行缩唇呼吸或腹式呼吸,3～5次/d,5 min/次。

2.2 术中配合

患者全身麻醉取仰卧位,建立静脉通道、床旁心电、血氧饱和度监护,取右手桡动脉穿刺,以便术中随时观察患者的生命体征;放置中心静脉导管,测中心静脉压和做好抢救准备;留置导尿管随时观察尿量变化,做好护理记录。常规消毒左上肢和双侧腹股沟区的皮肤,铺无菌单。

主动脉腔内带膜支架植入术对血液动力学干扰大,有瘤体破裂和心脏意外的潜在危险[8]。故在全麻下取患者右侧桡动脉穿刺,在有创动脉压监测下调控血压。术中积极与麻醉师、医生配合,密切监测患者的心率、心律、呼吸、血氧饱和度变化,特别是血压变化。

术毕清点手术物品,关闭股动脉时使用5/0薇乔缝线连续缝合,配合彻底止血,关闭腹股沟切口。

2.3 术后护理

严密观察病情:患者术毕入监护室监护,严密监测生命体征、中心静脉压和每小时尿量,10～15 min记录1次。交替使用硝普钠、硝酸甘油降压,使血压始终维持在(90～110)/(60～70)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以防血压不稳定而造成支架的移位、扭曲甚至主动脉的破裂等意外发生。通过检测指标严格控制各输液通道的滴速,准确记录出入量,减轻心脏负担及血管压力。

呼吸道管理:本组病例术毕均行常规吸痰后拔出气管插管,患者苏醒后常规给予持续低流量吸氧,保持呼吸道通畅,注意双肺呼吸音的变化,鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰,遵医嘱给予雾化吸入,稀释痰液,以利咳出。预防肺部感染及肺不张等并发症的发生。家庭的日常生活中,延伸到社区活动中,使患者能够得到早期、持续、全面的康复训练,同时也缓解了由于家庭经济等各方面条件的限制,患者不能长期住院接受康复训练的矛盾。另外,三级康复护理包括了对患者、家属、护工的康复知识宣教,调动了患者主动康复的积极性,使得患者能在较长时间内进行自我“康复”、自我护理;对于改善和维持肢体功能状态,避免因不正确的锻炼方法所导致的误用和废用综合征具有积极作用。

随着社会的发展和人们生活水平的提高,患者对脑卒中后生活质量的要求也日益提高。ADL是生活质量的重要组成部分,它所满足的是人类生存最基本的需要,是个人生活独立的基础,ADL离不开肢体的灵活性和协调性,肢体运动功能障碍是脑卒中患者最常见的表现。本文选用FMA评定肢体运动功能、MBI评定ADL,可信度高,是国际上较通用的方法,能客观、准确地反映肢体运动功能和ADL。从表2中可以看出入院时两组患者的FMA和MBI差异无统计学意义(P>0.05),经过发病初至第6个月末“神经科-康复科-社区卫生服务中心或家庭”三阶段连续康复支持,观察组明显优于对照组(P<0.05)。本文通过对脑卒中住院患者的临床资料及随访资料回顾性分析显示,三级康复护理能明显改善脑卒中偏瘫患者运动功能,提高ADL,对患者回归家庭、重返社会具有深远的意义。

[1] 贾子善,吕佩源,闫彦宁.脑卒中康复[M].石家庄:河北科学技术出版社,2006:1.

[2] 高铁燕.脑卒中社区康复[J].中国康复理论与实践,2006,12(1):92.

[3] 曹斐,黄艳.浅谈社区脑卒中的三级预防[J].中国康复理论与实践,2007,13(1):99.

[4] 卫生部疾病控制司,中华医学会神经病学分会.中国脑血管疾病防治指南[J].中国现代神经疾病杂志,2007,7(2):200.

[5] 王玉龙.康复功能评定学[M].北京:人民卫生出版社,2006:464.

[6] 励建安,王彤.康复医学[M].北京:科学出版社,2002:83.

[7] 陈君,颜骅,李泽兵,等.社区脑卒中患者功能状况调查[J].中华物理医学与康复杂志,2003,23(3):162.

[8] 李踔,倪朝民,韩瑞.急性脑卒中三级康复的功能结构和经济学评价[J].中华物理医学于康复杂志,2007,29(3):192.