重视以人为本协调医院整体发展——台湾医院管理考察报告

翁卫群

(江苏省南通市第一人民医院护理部,江苏南通,226001)

作者有幸参加了江苏省卫生国际交流支撑计划两岸临床医护交流项目——2010年第三批卫生管理交流团,于2010年9月25日至10月24日赴台湾地区进行了参观学习。在台湾医师联盟协会的精心安排下,考察团在台期间认真听取了10场专题讲座,包括台湾医疗体制与健康保险、医院人力资源管理、医院资讯管理、台湾医师的养成与培训、台湾的社工与志工运行状况、医院临床路径的开展、医疗质量管理、医院评鉴制度、台湾医制与医疗纠纷和医疗管理与决策等内容,双方并就以上问题进行了广泛而深入的讨论,先后实地参访了台北荣民总医院、双和医院、振兴医院、三军总医院、桃园长庚医院、阳明大学医学院、佛教慈济综合医院及中央健保局等8家医疗机构。对台湾地区全民健保政策、医院临床路径、医院资讯、医院文化和人性化服务、护理管理等方面进行了考察学习,现报告如下。

1 台湾全民健保政策

台湾健康照护体系可分为四期:公共卫生时期(1945～1970);“光复”至卫生署设立前;医疗体系发展期(1971～1984年);卫生署设立至医疗网计划实施前;健康照护体系整合期(1985～1995年);医疗网计划开始实施至全民健保开办前;健康照护与财务整合期:1995年健保实施后。台湾地区实行全民健康保险之前实行的是劳保、公保、荣保、农保、低保健康保险,1995年3月1日开始实行了全民健康保险制度。全民健保采取社会保险方式,是一种缴费互助的社会安全制度,其特点在于风险分担与所得再分配,目的在于被保险人及其眷属能获得应有的适时和适当的医疗服务。全民健保由个人、雇主及政府三方面共同负担保险费用,以达到风险分担的目的。经过十多年运转,全民健康保险取得了显著成就:①台湾全民纳保率99.57%,而每年健保花费只用掉国内生产毛额的6.7%;②为弱势群体撑起保护伞,民众不再因病而贫;③民众就医方便,全民健保特约医疗院所18 829家,遍及全台319个乡镇占总医疗院所数91.87%,分布均衡,民众可自由选择医疗院所,没有等候期的问题;④低收入家庭收益大;⑤减轻了重大伤病患者的负担;⑥全民健康保险民众满意度得到极大提高,达82.9%;⑦得到了国际学者的肯定,美国广播公司曾以“健保乌托邦”形容台湾的健保只需缴低廉的保费,不论贫富,都获得医疗保障。英国经济学人信息部在2000年就医疗需求、医疗供给等项目做全球评鉴,将台湾医疗保健评为世界第二,仅次于瑞典。台湾实行全民健保的主要做法是:

1.1 组织健全,依法实施

台湾地区立有“全民健康保险法”,“行政院”卫生署是全民健保的主营机关,“中央健保局”是具体业务机构。全民健康保险自实施以来,除全民健康保险法之外,还有不断完善、修改的子法规有26种之多,以及“全民健康保险”相关作业规范70种之多。“台湾中央健保局”与特约医疗机构签约为每次3年,并依据全民健康保险特约医疗机构违规查处作业要点对特约医疗机构进行严格监督,一旦发现有骗保等违规现象,将给予包括司法、新闻、行政管理等严肃处理。

1.2 确保收支科学管理,不断调整健保支付制度

1995年实行“全民”健保制度开始以论量计酬+论病计酬的方式支付,由于各家医院工作量剧增,支付压力明显加大;1998～2002年调整为总额预算+论质计酬的支付方式,2004年又改为RBRVs方式,从2010年11月起试行二代健保,以Tw-DRGs方式,采用价格调控、医疗费用审查及总额预算进行费用控制。尽管如此,但随着台湾人口快速老龄化和重大伤病患者增加,医疗费用大幅增长,台湾健保出现高达5000亿台币的严重赤字,已经连续3次上调保费解决收支失调的矛盾。台湾医院相互竞争非常激烈,由20多年前的800余家减至目前的500家左右。各家医院都在发展自己的特色,努力在激烈的医疗市场中站稳脚跟,如振兴医院以心脏内外科和复健为特色,台中秀传医院以内视镜中心为特色。

2 临床路径的开展

自1995年实行“全民”健保后,各医院为应付健保局的论病例计酬财务压力和台湾医院之间竞争生存自动采用了临床路径。回顾台湾发展临床路径过程,可分为如下阶段:①导入期(1995～1999年):1995年健保局推出论病例计酬(单病种包干),台大医院及长庚纪念医院即推展临床路径,1998年“卫生署”在“省属”医疗院所推动临床路径计划,1999年“卫生署”教学医院推动临床路径辅导计划;②成长期:1999～2002年,各医院采用临床路径;③成熟期:2002年开始,临床路径融入常规临床作业。

临床路径就是将某特定的诊断或处置和关键性的医疗及护理过程按住院天数表格化,以缩短住院天数并提高医疗品质,也可视将患者的照护过程公开化、具体化。临床路径的目的主要在于发展一套最适当、最具成本效益的治疗模式;医疗品质的维护与改善;减少医疗照护上不必要的差异;促进医疗团队内成员的密切合作,强调持续性医疗照护;控制医疗成本;预防医疗纠纷;提升患者的满意度。自1995年台湾实行临床路径以来,已经制定了110多个病种或手术的临床路径,以外科、妇产科的常见病为主,分型较细,如单纯阑尾炎与已出现腹膜炎的阑尾炎分别走不同的路径。卫生主管部门考虑到疾病的复杂性,允许有25%的病例不进入路径,还对入院、出院的标准制定了严格的指标。台大医院编写出版了医生版临床路径、护理版临床路径、病友版临床路径。实施临床路径以来的收获,一是维护并提升医疗品质,且提供整体性、前瞻性、可塑性及持续性的医疗,使患者满意度提高,并减少不同医护人员之间的差异。二是可用以训练新引进医护人员,使其在短期内达到一定的水平,避免处置失当,且可帮助卫生宣教及对疾病了解。三是可用来监督医疗的现状,早期发现问题,并予以适当解决,可减少医疗的延误,由于路径是专业人员共同制定的,可减少医护人员个人的疏漏,并可及时结合医学新知于治疗计划,使临床路径继续改善及进步。四是可避免医疗浪费,降低医疗成本,增加营运效益,如单纯性阑尾炎平均住院天数从5.6 d降为3.12 d,剖宫产的医疗费用降低了10.43%。五是可促进各科间的合作,而且因不同需要而改进,可提高作业效率。

3 台湾医院的文化建设

台湾医院非常注重医院文化建设,他们认为医院文化能帮助医院树立优良的社会形象,能吸引更多的患者就医及吸引更优秀的人才来充实和优化员工队伍。台湾医院的任何设施和制度均是从患者实际需要出发,处处体现以患者为中心和人文关怀,注重患者在精神心理方面的需求。

所参访的各家医院环境优美,建筑高大宽敞,室内干净整齐,各种标志明显清楚,就医环境人性化,如无障碍设施、防滑设施及自动挂号机等,医院设有画廊,有各种油画、水墨画和雕塑,借艺术之美,陶冶心灵,缓解医院的紧张气氛,减轻患者候诊时的焦虑情绪。医院的电梯和厕所也拥有文化气息,使人感到温暖。

整个病区充满着温馨的人文关怀气氛,有为患者和家属设置的茶室、餐厅、接待室、祈祷室和佛堂,为临终患者专设的安宁病房。墙壁上悬挂患者的各种作品,如绘画、拼图等,以及医护人员与患者及家属各种活动的纪念照片。健康教育宣传册图文并茂,患者可随意取阅。每个床头设有曲臂床头灯,设有拉手方便患者起用。病床上方的设备带设计很有特色,它是由可移动性推拉板覆盖,合上时是中国的山水画图案,拉开时是设备带。卫生间内有辅助椅,高矮可调;多功能的折叠椅可洗头,坐椅有洞眼,不易积水。儿童病房布置成儿童所喜爱的环境,墙壁贴有卡通画,并设有娱乐室,提供各种图书与玩具等。精神科的设施更加注重安全性,他们的床、墙壁都是用软性材料制成,以防患者损伤。每个病区配备了卧式洗头机和洗澡机,需绝对卧床以及年老体弱的患者可以非常舒适地躺着洗头或洗澡。

视病尤亲已成为台湾医护人员的自觉行动。医院各项工作制度流程的建立充分考虑到患者的方便和利益。护士永远不拒绝患者的需求,上班时对所分管患者尽心尽责,一直守护在患者床边,用爱用心去完成患者的治疗护理工作,护理过程中十分注意保护患者的隐私,病床之间都有布帘,护士在操作前都会拉上布帘,操作中随时遮盖患者身体暴露部位。医院各部门之间的配合也十分到位,各自严守工作职责,护士不用操心护理工作以外的事情,上班时间全部用于护理患者。如2 h 1次的鼻饲液,食堂会准时送到,温度适宜,药剂师会每天到病房为患者进行用药指导。工作人员态度平和,从不抱怨,即使在工作很忙的情况下也面带微笑,那种发自内心的处处为患者着想的言行确实令人感动。

4 医院资讯的发展

台湾的医疗资讯非常实用便捷。“卫生署”于2000年开始运作在医院推广电子病历,通过制订运行计划,制订基本格式,制订相关法律法规,培训试行,到现在全面推动,不仅促进了医疗院所无纸化办公,而且通过各种方式保护民众隐私,保障民众资讯安全,同时为解决偏远地区医疗服务提供了平台,逐步完善了电子病历的法律性。2005年又全面整合,“健保局”以及其它部门、公立医院、民众之间形成了信息共享,任何一方均可通过法律许可的手段进行查询,而且无论患者在哪一家公立医院就诊,以往的就诊信息包括用药、影像、检查等均可以查询出来,对于患者就医的完整性和系统性提供了很好的保障。医院资讯系统具备以下优点:①资讯系统是采用医院自行设计的系统平台,符合医院具体情况,如需调整也非常方便。②信息共享安全性高,平台稳定。③“政府”对电子病历的推广支持力度大。④“政府”对资讯管理非常规范有序,注重细节管理。⑤资讯系统使医院管理高效运转,促进医院协调发展。

资讯系统包括行政类、医事类、医护类、医技类等,全院职工每人都设有密码权限。行政类如人力资源系统、请修管理系统、系统需求作业、差勤管理系统、预算管理作业等。医事类包括患者基本数据系统、挂号操作系统(预约/急诊/语音/网络/自行挂号)、床位管理系统、批价操作系统、患者帐务管理系统、患者安全通报系统、病历管理系统、健保IC卡作业、医疗质量管理系统、评鉴指标系统等。医护类包括开刀房管理系统、传染病通报系统、卫材管理系统、护理排班系统、护理计划作业、护理评估作业、临床路径系统(CPSS)、出院计划作业、癌症登记作业、感染管理系统、急诊检伤分类系统等。医技类包括生理检查操作系统、病理管理系统、放射科管理系统(RIS)、血液透析系统、医疗影像储传系统(PACS)、药理管理系统、检验管理系统(LIS)、血库管理系统等。

各医院护理部注重从工作实际出发,与资讯室密切合作,研究设计了护理电子病历、护理质量申报系统、护理排班系统、奖金分配系统、物品领用系统,大大提高了护理人员办公效率,节省了护士书写时间。资讯室研发人员欢迎医院各部门提出新要求,不断开发出新软件,使医院资讯系统引领医院的发展。

5 护理管理

医院设护理部,管理人员层次有护理部主任、副主任、护理督导、护士长,成为一个相对独立的管理体系。护理部一般设有行政组、研发组、品管组及教学组,全面负责临床护理、护理教育、护理科研、护理质量、护士晋级等工作。各组制定了相应管理手册和规章制度,如医疗事故防止、院感管理、预防跌倒、异常事件报告、满意度报告等制度,同时有完善的登记反馈和总结制度。

台湾护士分为N1、N2、N3、N4 4级,护士有严格的提升制度,每人必须具有护理师或护士执业执照(护理师是专科毕业生,初中毕业学5年;护士是职校毕业生,初中毕业学3年)。经培训及专科训练合格,每年年底考绩在甲等以上才有资格申请提升。N1～N4满1年以上经考试合格可提升1级,N3、N4经考试合格可以提升为副护士长,副护士长满2年可提升为护士长,护士长满3年经考试合格提升为护理督导,护理督导满5年,经考试合格可提升为护理部(副)主任。护士长对所管护士每年进行考绩评比,护理部对各级护士进行培训及专科训练,作为护士提升级别的依据。护理部每年组织3个级别的甄选考试和护理行政管理训练,作为提升职务的依据。每年成绩张榜公布,护士提升的阶梯清楚,规定明确,有利于护士安排自己的护理生涯。台湾护士的提升制度化,注重实际经验的积累,以实际工作能力为条件,便于激励护士在一线工作。不在临床一线的护士是绝对不可能晋升到上一级别的。

医院护理部所制定的各种管理制度均有章可循,操作性强,每一工作岗位的具体工作都有量化指标,如护理人员安排、质量考核指标和绩效考核的平衡计分卡等。台北荣民总医院护理部设定护理人力编制原则为:一般病房的护士编制=A×90%,助理员=A×10%;A=床位数×护理时数×85%占床数/8 h×1.38(休假系数),根据占床率安排护理人员,占床率大于85%即增派人力,低于85%时以补休方式减少人力。护理质量指标也注重数据,如气管插管意外拔管率、中心静脉置管感染率、住院病员满意率等,超过阈值科室必须分析原因,提出整改措施,报护理部备案,护理部将继续关注下一月数据。

6 台湾医院的志工服务

志工服务遍布了台湾全社会的各行各业,也是医院一道亮丽的风景线,他们的温馨关怀及义务服务有口皆碑。台北荣总医院共有志工600余人,每天有200多人在医院工作。在医院随处可见身着黄色背心的志工,他们默默奉献,无怨无悔,穿梭于医院各个角落,协助医院做各种辅助工作,帮助指路、挂号、守护在术前患者或术后恢复中患者的身旁,尽其所能的为患者提供方便,而这一切都是义务的。她们满怀热情,用真诚的微笑,和声细语地与医院社工、医护人员一同组成医疗团队,努力化解患者的身心病痛,也成为患者与医护人员沟通的桥梁,对化解医疗纠纷起到了很好的润滑剂作用。

志工队伍是一个严密的组织,由医院社工负责管理。凡15岁以上,能识字、身心健康、热心善良、有责任感、无不良嗜好者都可报名参加,待审核同意后,都要接受医院非常详尽的职前培训及在职培训,包括心理课程、基础护理课程等。考核合格后签订服务承诺与规范,日后如有违规,将受到开除等处罚,个人档案里将记录。服务满300h后将得到一张由政府颁发的志工服务志愿卡,虽能享受到一定的待遇,但与他们的无私付出相比,是微不足道的。

7 启 示

7.1 注重医院文化建设

在台湾的参观学习,不仅感受到了两岸同胞情的温暖,还体会到台湾医院同仁“以人为本,以患者为中心”的服务宗旨及求实敬业的精神,这也是医院可持续发展的坚实基础及保障。在大陆的医院管理中未充分体现医院文化内涵,应该从医院设施的建设、工作流程的制定、健康宣教的方式等方面站在病员角度考虑怎样方便患者。不断学习台湾医院灵活、贴切、务实的服务措施,并根据医院的实际情况,认真加以改进,为患者提供主动、优质的护理服务,让患者感受到医疗行业良好的职业道德和全心全意为人民服务的良好形象,促进和谐医患关系。

7.2 建立医院管理人员的选拔和培养机制

台湾地区护理人员严格的晋级制度对护理管理人员的选拔和培养是有益的启发。大陆各医院护理管理人员基本都是从优秀护士中选拔出来的,如何尽快实现从护士到护士长的角色转变,胜任临床护理管理工作,是值得关注的问题。江苏省、市护理学会已开始对全省三、二级医院护士长专题培训,这是一个非常好的举措。还可借鉴台湾医院护理长被任命前要具备两项资格认证的经验,一项是护理学会通过的临床护理观察及改善的专案报告,另一项是完备的专业课程结业证书,从而使新护士长起点更高,适应更快,在医院管理中更好地发挥重要职能作用。其实医院的每个管理岗位都需要这样严格的选拔和培养机制。

7.3 积极推进临床路径

借鉴临床路径工作方法,将有利于降低医疗成本,实现以比较低廉的费用,提供比较优质的服务,不断满足人民群众基本医疗需求。在医疗品质管理的内容、途径、目的上世界各国医院可能侧重点有所不同,采取的手段与方法可能也有所差异,但临床路径的实施作为医疗品质管理的重要环节,利用变异与结果相关分析,不断地改善照护过程以提升医疗品质,是属于持续性的品质改善,这一点也正是医院所期盼的。