X线、MSCT和MRI对主动脉夹层的临床运用对比研究

凃茜，熊飞，张东友，唐浩，邹明丽，姚雪云

1.武汉市中西结合医院 放射科，湖北 武汉430022；2.广州军区武汉总医院 放射科，湖北 武汉 430070；3.华中科技大学附属同济医院 放射科，湖北 武汉 430030

0 前言

主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）指血液从主动脉内膜产生的破口进入中膜或外1/3内形成血肿，再撕裂远端一个或多个破口并回流入主动脉管腔，形成真假两个管腔[1]。AD是一种危及患者生命的主动脉疾病，死亡率很高，其临床诊断依赖于影像学检查，临床表现大多数为突发性胸痛。本文通过收集30例AD病人的X线、MSCT及MRI影像学资料，对AD的影像学改变及不同影像学的诊断价值进行对比分析。

1 料材与方法

1.1 一般资料

搜集2007年11月～2010年2月间30例主动脉夹层患者的临床资料，其中男性20例，女性10例，年龄40～75岁，平均年龄56岁，临床表现为胸背疼痛22例，上腹痛8例，全部患者均无植入起搏器和人工瓣膜。以上全部病例经手术或行DSA造影证实。

1.2 成像方法

患者均行胸部X线片、螺旋CT及MRI平扫及增强检查。

1.2.1 胸部X线片

柯尼卡CR350, 胸部照片均为站立后前位及右侧位片。

1.2.2 胸部MSCT

采用GE LightSpeed16螺旋CT机，层厚1.25mm，或采用可以后重建成上述层厚的扫描。应用高压注射器自肘正中静脉注入碘普罗胺，根据设备以及扫描时间调整注射，但最多不超过2.5mL/kg，一般流率3.5～4.0 mL/s，流量90 mL，扫描延迟时间用SmartPrep法，升主动脉阈值达到100HU即手动触发。扫描时屏气，扫描结束后运用MPVR和MIP客观显示血管状态，影像细节显示清晰，运用曲面重建后对血管整体形态显示良好，并可以旋转不同角度。

1.2.3 胸部MRI

磁共振采用GE 1.5THD超导型MR机,体线圈,行FSE轴位T1WI、T2WI，冠状位FASTA,心电门控,平静呼吸扫描。扫描参数:层厚10.0mm, FOV 300～380mm;增强扫描用钆喷酸葡胺20mL，自肘静脉注入。

2 结果

2.1 主动脉夹层分型

主动脉夹层分型按DeBakey法分为三种类型：Ι型，夹层起源于主动脉近端，伸展到主动脉弓及降主动脉；Ⅱ型，仅限于升主动脉；Ⅲ型，夹层起自主动脉峡部,伸展至腹主动脉[1]。

2.2 胸片

仅显示AD间接征象，表现两上纵隔或主动脉弓降部的增宽，扩张。其边缘模糊，心影大，心包或左侧胸腔积液，提示夹层外膜可能破裂。本组30例，其中19例显示主动脉弓降部增宽（如图1所示）及主动脉壁钙化，4例可见左侧胸腔积液。

图1 AD患者胸片示主动脉弓及降主动脉明显增宽

2.3 MSCT检查

本组30例共检出Ⅰ型主动脉夹层病例9例,Ⅱ型夹层3例,Ⅲ型夹层18例。这30例在螺旋CT上多表现为主动脉增宽,受累的主动脉形成真、假两腔。在螺旋CT平扫上,管腔内可见被一等密度线状影(即撕脱的内膜)分隔的密度不等的大、小两个腔，同时见到钙化的内膜及外壁的腔为真腔。本组中25例检出内膜片，其中有6例可见内移的钙化内膜片。增强扫描像上,多可见假腔造影剂浓度小于真腔,破口处显示为局限性的内膜中断，本组有7例可看见破口处。在增强扫描上破口显示不清的部分病例,在工作站上重建矢状面可以清晰显示破口位。附壁血栓在MSCT上显示较差，呈块状或新月状附于假腔壁，本组30例中有5例可见（如图2～3所示）。

图2 AD患者MSCT增强横位可清晰见到“双腔”征和内膜片

图3 AD患者MSCT重建矢状位见主动脉夹层范围及内膜破口

2.4 MRI检查

图4 AD患者MRI横位FSE T1WI见明显“双腔”腔、内膜片及内膜破口

DeBakey分型检出例数与MSCT一致。MRI上也可看到主动脉形成真、假两腔。在T1WI上主要表现为：真腔由于血流速度快，产生流空效应，呈低信号；假腔由于血流速度慢或受涡流影响，表现为高信号或不均匀混杂信号。内膜片在MRI显示较清晰，本组30例均可清晰显示内膜片，优于MSCT。部分假腔内可见附壁血栓形成，其表现为沿血管壁走行的条块状影，在T1WI上呈等或稍高信号，增强后呈低信号；本组30例中有21例可见附壁血栓，18例可看到破口，明显优于CT（如图4～5所示）。

图5 AD患者MRI横位增强显示真、假两腔，真腔内造影剂浓度高于假腔，假腔内可见附壁血栓（低信号影）

3 讨论

AD的确切病因现在尚不清楚，目前认为主动脉中层胶原和纤维组织的变性伴囊性改变是AD的首要病因，这多见于遗传性结缔组织缺陷的Marfas综合征等。另外高血压、主动脉畸形也是AD的主要病因[2]。AD的发病机理主要是由于各种原因所致的中膜弹力纤维和平滑肌病损，或是发育缺欠造成主动脉壁薄弱。当内膜破裂时，血液在主动脉压力的作用下，进入内膜下的中膜层，形成血肿，并使血肿在动脉壁内扩展、延伸，夹层远端常可见另一内膜破口并形成所谓的“双腔主动脉”[3]。临床表现起病急，胸背部撕裂痛，疼痛可向下延伸至腹部。本病不但死亡率很高，而且容易误诊和漏诊，因此早期诊断很重要。AD临床缺乏特异性，影像学可为其提供肯定性诊断，X线、CT及MRI在AD的诊断中均有一定的价值。

因为X线有一定的局限性，仅见部分的间接征象，对AD只能起到提示作用，并不能达到特异性诊断的目的。在胸片上有典型的主动脉弓降部增宽并有相应的临床症状可以提示临床行进一步检查，而腹痛的病人以腹部平片来排除泌尿系结石、消化道梗阻等疾病。本文30例AD中22例显示主动脉增宽，6例AD有左侧胸腔积液。而CT和MRI对AD的特异性诊断可以达到100%[4]，因此也作为AD的首选检查。螺旋CT及MRI均能较好地显示真、假两腔，典型的AD在CT上表现主动脉可见明显的双腔征，真假两腔间可见明显的内膜片，真腔流速快，密度稍低，假腔流速较慢，密度稍高。而少数不典型的AD，由于真假腔之间存在较多的破口或是破口很大，两腔的血流流速均较快，内膜片显示不清，只有在增强后可以显示双腔征。MRI在显示真假两腔中，流速慢的腔信号稍高，部分可呈闭塞征。在破口显示中，MRI通过三维成像及多序列成像方式明显优于MSCT横位扫描；虽然CT重建能弥补部分破口检出，但对部分小的破口无效。在内膜片的显示中CT与MRI各有优势，CT平扫能清晰显示内膜片的钙化，钙化内移大于5mm是主动脉夹层的一个重要征象[5]。MRI虽对钙化不敏感，但通过多方位成像及cine-MRA同样能提高检出率。本组30例中CT显示25例，和MRI均显示内膜片。由于内膜多呈旋转式剥离，故假腔内容易形成血栓，而主动脉壁内血肿（AH）与之又有相似表现，因此两者鉴别诊断尤为重要。假腔内的附壁血栓，MRI显示比CT敏感许多，本文30例中MRI显示21例，而MSCT显示5例。与假腔血栓不同的是AH位于中外膜之间，无内膜破裂，但它可导致动脉壁更脆弱并向内破裂形成AD。急性期的AH在CT平扫上表现为附于管壁的新月状或环状增厚稍高密度；AH到亚急性期时MRI才能较好地显示，增强检查有助于鉴别。由于MRI检查时间长，为急危重患者所禁忌，CT更适于急危重AD患者检查。对AD的保守治疗和手术愈后情况，MRI可很好地显示夹层有无复发、范围有无扩大、血管扩张及并发症。

总之，X线片对AD只能提示诊断,无法确定诊断，CT和MRI有作为AD的首选影像检查方式，MRI对AD综合诊断价值优于CT，但对急危重和MRI禁忌的AD患者，CT却是首选。随着AD检查技术的不断成熟，尤其将CT与MRI联合应用之后，它们在AD的早期诊断及术后复查等方面，将会起到越来越重要的作用。

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