纸质病案缩微数字化管理模式转变

■ 刘 莉 王大平 熊文举 吴清平 赵 露

纸质病案缩微数字化管理模式转变

■ 刘 莉①王大平②熊文举③吴清平①赵 露①

病案管理 缩微数字化 纸质病案

通过介绍医院发展与病案室空间不足、传统管理方法落后的矛盾，阐明病案管理模式改变的必要性，从缩微数字化加工、网络病案室构建、网络病案室建设安全控制措施等方面提出改革传统纸质病案管理模式的基本途径，指出缩微数字化管理模式实现了纸质病案的安全备份，减少了病案室空间，节约了人力资源，提高了工作效率，提高了查询利用效率。

①深圳市第二人民医院病案统计室，518035 深圳市福田区笋岗西路3002号

②深圳市第二人民医院院长办公室，518035 深圳市福田区笋岗西路3002号

③深圳市第二人民医院信息科，518035 深圳市福田区笋岗西路3002号

信息社会的发展及病患需求增多，使得医院病案室各种业务量快速增长，传统纸质病案的管理模式面临着新的挑战。信息技术的飞速发展以及电子病案的管理启示，为传统纸质病案管理改革提供了技术支持和借鉴参考。我院依托缩微数字化技术和计算机网络技术，对历史病案进行缩微数字化加工，把历史病案纳入缩微化、数字化管理模式，建成网络病案室，既极大地满足了医疗、教学、科研的需要，提高复印等病案室日常工作效率，又适应了医院整体建设发展实际，走出了一条新路。

1 改革传统纸质病案管理模式势在必行

长期以来，纸质病案的管理主要采用实体库房存储、手工原件查询的方式进行，存在着占用空间大、查准查全率低、服务效率不高等诸多问题，给医院建设和病案室功能的发挥带来较大影响，迫切需要进行变革。

1.1 有限的病案存储空间无法满足日益增长的存储用房需求

病案室作为存储病案的场所，随着出院患者数量的增加对空间的需求越来越大，如果不采取有效措施加以解决，必然影响甚至占用医疗业务用房，给医院的医疗、科研职能造成一定的影响。我院的前身是工程兵基建部队医院，经过建院以来28年的建设发展，已经由当年的一穷二白发展到2010年年业务收入9.36亿、实际床位1100张、年出院患者数万人次的综合性三甲医院。近年来，随着深圳市城市建设的快速发展，人口逐年增长[1]，入院患者也在不断增加。从我院近5年来门诊总诊疗人次及出院患者数（见表1）可以看出，医院的业务量呈快速增长趋势，医院必须扩大医疗用房才能适应医疗增长的需求。但深圳人口密度大、土地稀缺，在医院面积无法同步增长的情况下，医院只有采取缩减职能科室用房，增加医疗科研用房的措施，用于增加医疗业务用房。而医院现有历史病案达40余万份，存放病案的空间达500m2，并且病案每年以4万多份的速度增长，存放空间需求在不断的增大，这与医院增加医疗业务用房的总体发展要求不相适应。

表1 2006～2010年深圳市第二人民医院年门诊量及出院人数

1.2 传统的病案查询利用方式难以适应日益增长的病案利用需求

传统的历史病案查询利用方式，主要是依靠人力在浩如烟海的库内逐人、逐号、逐架慢慢查找，既费时，又费力，甚至有时会遇到“死案”。即使是熟练的工作人员，一天也查不了几十份，如果要查找年代久远的病案资料就更加困难。近年来，随着医疗科研教学需求的增长，医院管理部门加强医疗质量管理和向患者提供开放服务，医疗病案的查询借阅和复印工作大幅增多。一方面，病案作为医疗信息的载体，记录着疾病、疾病的发生、发展过程、医疗诊治经过和病情的转归程度等方面的重要资料，是教学和科研的重要原始资料，教学与科研查档不断增加；另一方面，病历记录着医务人员进行的各种医疗行为，反映出医务人员的各种操作是否规范，是医院医疗质量管理的重要依据，质量管理用档持续攀升；再次，随着医疗保障系统发展、法律法规的健全、人民法制观念健康意识的增强，病案服务于领域由医疗及科研教学的封闭式模式，转变成可为患者、保险公司、司法机关等提供复印业务的半开放式模式，病案复印量逐年加大（见表2）。在复印、借阅病历大幅增多的情况下，传统的纸质病案管理方式受到人力不足、方法陈旧、错误率高的限制，给日常工作带来诸多的困难，并严重制约了病案的利用，阻碍了教学科研和质量管理的任务的完成。

表2 2006～2010年深圳市第二人民医院病案复印及借阅数

2 改革传统纸质病案管理模式的基本途径

病案室管理病案的目的一方面在于储存病案，另一方面则是最大限度的利用病案。传统纸质病案管理模式难以适应医院建设发展、难以适应病案信息查询利用的实际，迫使我院积极思考转变病案的管理模式，通过研究论证、探索实践，采用缩微数字化技术，逐步建成了网络病案室，实现了纸质病案缩微数字化管理模式的转变。

2.1 缩微数字化加工

2009年，我院针对实际情况,着眼于病案管理模式的转变，从先进性和实用性出发，采用缩微数字一体化生产技术，对建院28年来生成的纸质病案分批分期进行缩微并同步数字化加工。缩微数字一体化技术，是一种对纸质病案同步进行缩微拍照和数码拍摄的创新型技术，通过一个按键一次性加工病案生成两种影像，即缩微影像和数字影像，缩微影像存储于缩微胶片用于保存，数字影像存储于磁盘用于利用。从2009年初至2010年初，完成35万份纸质病案的缩微数字化加工工作，共计拍摄档案1500万页，制成缩微胶片5000余盘，形成数字图像1500多万幅。同时，在加工过程中同步对病案信息进行注录患者姓名、病案号、疾病诊断等国际疾病分类ICD-10编码120多个项目，形成计算容量10个T的病案数据库。全部纸质病案完成缩微数字化加工后，实现了传统纸质病案实体存储向缩微胶片存储的转变，同时为传统纸质病案手工管理模式向计算机网络管理模式转变奠定了基础。

2.2 网络病案室构建

网络病案室是信息时代医疗病案计算机网络管理的实现方式。我院采用缩微数字一体化技术对纸质病案进行缩微数字化加工后，将纸质病案加工成可供计算机查询利用的数字信息，形成医疗病案数据库，为建设网络病案室提供技术支持。医院网络病案室采用“广东省医院统计病案管理系统V3.0”（以下简称统计病案系统）及“缩微数码病案查询系统”（以下简称缩微数字化病案系统）2个病案管理系统，建成覆盖医院局域网内所有的电脑终端网络系统。统计病案系统是广东省卫生统计信息中心和深圳市一公司共同研发的统计病案管理系统，分日志录入、日志查询、报表统计、病案录入、病案查询、归档及借阅、数据上传、字典设置、系统管理9大模块，并与医院HIS连接，用于日常工作中病案首页录入及查询，医院用报表统计，及数据上传等，是医院病案管理的主要系统。缩微数字化病案系统是一款病案查询管理系统，能完全代替纸质病案，该系统拥有单项查询，及多项组合查询功能，可以自由组合，同时日志中记载每一个查询者及查询病案，该系统是我院目前网络病案室的主体。

2.3 网络病案室建设安全控制措施

病案记录了患者的身体状况、个人隐私、疾病发展及转归、医务人员的诊疗过程等。病案作为重要的医疗文书，是医疗、教学、科研的重要工具，对病案信息进行统计分析的数据是政府制定及检查医疗保险、医疗付费的依据。近十余年来随着法律的健全，伤残鉴定、交通事故鉴定、医疗纠纷等日益增多，病案是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员的医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要依据，成为“举证责任倒置”最有说服力的书证[2]。因此，病案信息的真实、安全不仅关系到患者的切身利益，也关系到医院、医生、管理人员、保险部门等各种相关机构和人员的切身利益。网络病案室因为信息量大，且获取容易，确保信息安全问题是网络病案管理的重要工作。

2.3.1 制定查询人资质。根据卫生部、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》[3]的相关规定制定设置查询人员资质，拥有缩微数字化病案查询资质的人员只能是本院直接参与临床工作的医生、与患者接触的临床辅助科室医生、医院质控人员及科研人员。符合查询要求的医师需要进行网上注册，网上注册成功后由科主任签名盖章确认，再交病案室审批，病案室审批后才能进入缩微数字化病案查询系统，确保查询病案者只能是与病历有关的本院正式工作人员。

2.3.2 控制查询时间及范围。根据是否直接参与患者诊治对查询人员做了相关规定，直接参与诊治的医生可以直接查询该患者的病案，未直接参与诊治的医生需要在网上提出借阅申请及借阅理由，病案管理人员审核后才能查询病案。缩微数字化病案系统除了常规的病案号、患者姓名、诊断或编码、手术名字或编码等查询方式外，还设置有“我的病案”查询模块，此模块专为在首页签名的医师（与病历相关的医师）设置的，对在医疗活动中直接参与的医师，可以登录系统后直接查询病历，而不需要病案室审批。此功能减少了查询流程，且无时间限制，任何时间均可查询病历，极大地方便了查询病案的医师。对未直接参与该患者医疗活动的医师查阅病案从提出申请到获得审核，可以在10秒到数分钟内完成（正常工作时间可以，非工作时间不能）。网上借阅成功后保留3天，3天后自动收回，如果还需借阅此病案，需要重新申请。

2.3.3 严格缩微数字化病案的复印及拷贝制度。严格执行《医疗机构病历管理规定》中病历复印的相关规定，加强病案管理人员的法律法规学习及病案信息安全的教育，并制定相关制度，以确保病案信息安全。缩微数字化病案系统有2种查询格式：FLASH格式及JPG格式。FLASH格式只有查看病案功能，不具有拷贝及复印功能；JPG格式既能查看也能复印及拷贝病案。查询人员只能进入FLASH格式，只有病案管理人员才能进入JPG格式，即只有病案管理人员才能复印及拷贝病案。对来医院复印病历者按《医疗机构病历管理规定》规定，所以需要复印的病历均需要获得患者本人同意，死亡病历必须获得死亡者近亲同意，未取得患者本人或者死亡患者家属或相关执法机构同意，不予复印及拷贝病历。从而做到保护患者的隐私、保护病案信息、保护医护人员的安全。

2.3.4 建立完善的查询日志。病案信息安全不仅关系到病患者隐私，也关系到医护人员、医疗纠纷、医院声誉等，是医院信息安全最重要的部分之一。缩微数字化病案查询系统为了确保病案安全，设置了“日志”模块，此模块仅计算机软件管理人员才能操作，且不能修改，该设置为网络病案管理的安全提供了保障。“日志”记录每一次查询记录，包括查询者姓名、工牌号、执业医生执照、查询的时间、病案号、患者的姓名等详细资料，如果病案信息泄露，可以通过日志找到查询者，并追究泄密者责任。病案室对每一个拥有查询资质的工作人员在注册时进行病案信息安全及“日志”模板说明，以警示作用。

3 缩微数字化管理模式转变使纸质病案管理进入全新时代

纸质病案管理模式的转变，具有许多突出的优点，给医院病案管理注入了全新的动力，也为医院的建设发展做出了积极贡献。

3.1 实现了纸质病案的安全备份

通过缩微数字化加工，实现了纸质病案实体、缩微胶片、数字影像存储三种保管形式共存。鉴于缩微胶片具有法律效力，《中华人民共和国档案实施办法》第四章第二十一条规定:“ 各级各类档案馆要逐步实现档案管理的现代化……缩微品和原件具有同等的法律效力”，同时考虑数字影像数据和网络档案室建成可满足计算机网上利用病案的需要，医院将纸质病案实体运送至外地专门库房进行封存，本部病案室保存缩微胶片和病案数据，初步形成医疗病案安全备份体系，符合了国家档案局提出的档案安全保管“多套异地异质备份”的要求。

3.2 减少了病案室空间

实验表明，用传统的病案架保管,一般一个200cm×100cm×35cm 的病架要有80cm的通道，约占面积1.15m2，40万病案需要病案架约320多个 ,需占面积约400多m2。而1个规格为150cm×60cm×60cm的缩微胶片柜可存放1000盒胶卷（每盒胶卷存2500张纸),40万份病案,仅占地不到2m2。我院现有的历史病案经过缩微数字化加工后，纸质病案转至借用外地专门库房封存保管，院区库房连同复印件的空间仅占100m2（只存放1年多的纸质病历），节省出400多m2空间。减少的空间用于医院临床科室建设，适应了医院“减职能科室用房、增加医疗科研用房”的现实需求。

3.3 节约了人力资源，提高了工作效率

通过网络病案室建设，实现了计算机辅助病案归档、管理，病案管理人员也得到了优化，病案复印、库房管理人员有原来的5人减少为现在的3人，减少的2人以补充疾病分类编码人员的不足。虽然复印查找病案人员减少，但借助现代化管理技术及网络病案室的建立，病案室完成的业务量得到大幅提高（见表2）。一方面复印病历数大幅度增多，患者等待时间较以前明显减少；另一方面，因为开展网络病案室，医生借阅病历及检索病历数大幅提高，借阅时间由以前需提前一天申请，每人每天只能借阅30份病历，到现在随时申请随时借阅且借阅数量不限，医生不需要来病案室，直接在工作台上就能看到病历。网络病案室的建立在增加工作效益的同时，也使工作环境得到了明显改善，病案室不再是拥挤、嘈杂的库房，而是现代化的工作台。

3.4 提高了查询利用效率

统计病案系统拥有近10年以来的全部出院患者首页数据及医用统计汇总。缩微数字化病案系统包含医院建院以来至近一年前所有的出院病历（35万多份出院病历。按深圳市各个医疗管理部门的要求，必须保留1年以上的纸质病历用于检查及评审），这2个系统有条件的对院内开放不仅满足了患者复印、医护人员借阅、职能部门管理病案需要，还推动了医院科研的发展。医护人员在自己工作台上就能查询并打开病历，还能进行部分统计工作。病案室就这样走进了医生的诊间、办公室、手术室等，成为医生日常工作中不可分割的一部分。

在当今现代化的医院，病案室功能已由单纯储存病案、借阅病案，向对外复印、疾病及手术分类及网络病案管理发展等服务性、专业性发展，对病案管理人员提出了新要求，除了专业知识的要求外，还要有服务意识、法律意识。网络病案室是病案室发展的方向，无论是正在发展的电子病案还是历史纸质病案扫描数字化，都将进入网络信息化时代。网络病案信息安全及科学化管理将是我们面临的新的问题，也将是病案管理者未来研究的课题。

[1] 深圳市统计局，国家统计局深圳调查队.2009深圳统计年鉴[M].北京：中国统计出版社，2009：26.

[2] 许兰涛.科学管理病案，提高医疗质量[J].医学信息,2010,23(1):88-89.

[3] 卫生部，国家中医药管理局.医疗机构病历管理规定[S].2009-07-19.

Medical records management mode transformed from paper based mode to microfilm digitization mode

LIU Li, WANG Daping, XIONG Wenju, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(7)：61-63

medical record management, microfilm digitization, paper based medical record

Dealing with the contradiction between the hospital development and the insufficient room space for medical record & its backward traditional management, the necessity of changing medical record management is discussed. The basic approaches of reforming traditional paper based medical record mode include microfilm digitization, building network medical record room and its safety assurance. Microfilm digitization management mode assures the safety of medical record, saves medical record room, reduces human resources and improves efficiency and utilization.Author’s address：Department of Medical Record and Statistics, Shenzhen Second People’s Hospital, No. 3002, Sungang West Road, Futian District, Shenzhen, 518035, Guangdong Province, PRC

刘莉：深圳市第二人民医院病案统计室副主任，副主任医师。

E-mail：13714067722@163.com

2011-05-10](责任编辑 张晓辉)