冠脉CT血管成像联合TIMI危险评分在急性胸痛患者中的临床应用价值

杨新玮 李天发 刘先霞 秦将军 俞安乐 张光星 何喜民

冠脉CT血管成像联合TIMI危险评分在急性胸痛患者中的临床应用价值

杨新玮 李天发 刘先霞 秦将军 俞安乐 张光星 何喜民

目的探讨冠脉CT血管成像(CTA)与心肌梗死溶栓疗法(TIMI)危险评分联合检测在急性胸痛患者中的临床应用价值。方法2008年6月至2010年6月就诊于海南医学院附属医院急诊科、心内科的急性胸痛患者71例。仔细询问病史、体检、进行心电图检查及检测心肌损伤标志物。按TIMI危险评分的7个变量进行计分，将患者分成不同的危险层次。同时患者完成冠脉CTA检查及冠脉造影。对TIMI评分、CTA结果与冠脉造影结果进行分析，比较三者的关系。结果缺血性胸痛患者TIMI危险评分显著高于非缺血性胸痛者。TIMI评分结合冠脉CTA对冠脉病变的检测的准确性更高。结论冠脉CTA与TIMI危险评分联合检测对急性胸痛患者冠脉病变的检出具有重要价值。

胸痛;冠脉CT血管成像;TIMI危险评分;冠脉造影

冠心病(CAD)已成为当今严重危害人类健康、影响人们生活质量的最常见心血管疾病之一。30年来，我国冠心病的发病率和死亡率逐渐升高，近年来有加速趋势。对急性胸痛患者进行正确的危险分层，并对急性心肌缺血性胸痛患者给予及时有效的处理，具有极为重要的意义。心肌梗死溶栓疗法(TIMI)危险评分最初用于预测不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者近期内发生急性心血管事件的危险。本研究探讨TIMI危险评分法对急性胸痛患者进行危险分层结合冠脉CT血管成像评价其在急性胸痛患者中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本实验入选2008年6月至2010年6月就诊于海南医学院附属医院急诊科、心内科的急性胸痛患者71例。入选标准:入院前48 h内胸痛发作者。排除标准:①年龄＜18岁;②合并严重感染;③严重肝、肺、肾功能不全;④近期手术、外伤;⑤妊娠。所有患者均经仔细询问病史、体格检查、进行心电图检查及检测心肌损伤标志物。所有患者在入院后2周内完成冠脉CTA及冠状动脉导管造影检查。

1.2 TIMI危险评分 根据TIMI危险评分系统将七个预测指标每个赋值一分，七个变量包括:①年龄＞65岁;②3个或3个以上动脉粥样硬化危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟);③已知有冠心病史;④心电图的ST段改变＞0.05mV;⑤近24 h内有2次或以上的心绞痛样胸痛发作;⑥近7 d内有口服阿司匹林史;⑦心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。

1.3 冠脉CT成像 采用美国GE公司生产的64排Light Speed VCT扫描。扫描范围:常规从气管隆突下1.0 cm至心脏膈面下2.0 cm，经正侧位定位。增强扫描:先用小剂量对比剂(20 m l)行同层动态扫描(time bolus)，以获得升主动脉根部层面时间密度曲线，然后计算最佳扫描延迟时间。使用德国Ulrich Missouri(XD 2001)双筒高压注射器快速静脉注入高浓度非离子对比剂碘帕醇(370 mg/ml)70～80 ml，流速5 ml/s，再用生理盐水30～50 ml冲刷导管。

采用回顾性心电门控技术，根据患者扫描前不同心率选用不同的扇区重组:心率＜70次/min用单扇区重组，70～90次/min用双扇区重组，＞90次/min用多扇区重组(但检查前心率尽量控制在65～70以内选用单扇区重组为宜(安静时心率＞70次/min者于CT扫描前1 h服用倍他乐克(洒石酸美托洛尔)50 mg降低心率，实在不能降至70次/min以内者选用双或多扇区重组)。扫描参数:管电压120 kV，管电流600mA，准直64 mm×0.625 mm，螺距0.20～0.26，视野25 cm，矩阵512像素×512像素。旋转速度0.35 s/转，扫描时间(5.6±1.0)s。CAG一般在MSCT后2周内进行。

图像重建方法:常规重建心动周期R-R间期35%～85%段，每隔10%进行横断面图像重组，共6个时相，层厚0.625 mm，重建间隔0.625 mm。使用GE(Advantage workstation 4.3，Adw4.3)独立工作站提供的冠状动脉分析软件进行分析，具体技术主要包括容积再现(volume reconstruction，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)、曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)。

1.4 冠状动脉导管造影 美国GE INNOVA3100数字平板血管造影机，采用常规经桡动脉行CAG，投照左头、左足、正头、正足、右头、右足6个体位，以便清楚显示左主干、左前降支、左回旋支、对角支、钝缘支、右冠脉，造影剂采用非离子型造影剂碘普罗胺370。

1.5 参照美国心脏协会(AHA)冠脉分段法，将冠状动脉各主支分为 LM，LAD近、中、远段，LCX近、远段，RCA近、中、远段共9段进行观察。冠脉狭窄程度分级:轻度狭窄:管腔内径减少＜50%;中度狭窄:管腔内径减少50% ～75%;重度狭窄:管腔内径减少75% ～95%;次全闭塞:管腔内径减少＞95%或完全闭塞。

1.6 统计学方法 采用SPSS 11.0软件，计数资料采用χ2检验，两组间均数比较采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TIMI评分与CAG比较 所有患者同时完成CAG和MDCT检查，包括男患者37例，女患者34例。其中非缺血性胸痛患者31例，平均TIMI评分为1.71分;缺血性胸痛患者40例，平均TIMI评分为4.48分。CAG明确为冠脉病变者TIMI评分显著高于CAG正常者，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)(见图1)。TIMI评分1～2分者(低危)，缺血性胸痛的比例为7.4%;TIMI评分3～4分者(中危)，缺血性胸痛的比例为78%;TIMI评分5～7分者(高危)，缺血性胸痛的比例为100%(见表1)。

图1 胸痛类型与TIMI评分的关系缺血性胸痛组与非缺血性胸痛组比较，TIMI评分的差异具有统计学意义(P＜0.05)

2.2 MDCT与CAG比较 71例患者共检查了424支血管，MDCT下所有患者的各主要冠状动脉分支可清晰显示，所有图像质量可用于分析。MDCT和CAG对病变的显示情况见(见表2)。MDCT与CAG结果比较，MDCT提示阴性的血管359支，CAG显示为阴性的血管357支，阴性预测值为98%;MDCT提示病变血管65支，CAG显示为病变血管67支，阳性预测值为88%;两者结果不符的血管14支，其中6支血管MDCT提示存在病变而CAG正常，8支血管MDCT未能发现CAG显示的病变。

表1 TIMI危险分层与胸痛的关系(例)

2.3 MDCT结合TIMI评分与CAG比较 TIMI评分≤3分者，MDCT与CAG比较，阳性预测值为78%，阴性预测值为96%。TIMI评分＞4分者，MDCT与CAG比较，阳性预测值为95%，阴性预测值为99%。(见表3)。

表2 MDCT与CAG在评估冠脉病变程度上的差异(支，%)

表3 MDCT结合TIMI评分与CAG比较(%)

3 讨论

冠心病目前已成为最常见的心血管疾病，也是导致急性胸痛的首要原因。正确判断胸痛患者的危险程度，给予及时有效的治疗至关重要［1］。随着技术的进步，多排CT(MDCT)冠脉血管成像越来越受到临床的重视。MDCT具有独特的优点，不但可以显示管腔病变，还可以显示血管壁的情况和斑块的性质［2，3］。然而，患者能否进行CTA检查以及CTA图像的质量受患者心率、节律等多方面因素的影响，同时患者有接受电离辐射的潜在危害［2，4］。Stein，P.D.等［2］的研究表明，MDCT对冠脉病变检测的阳性预测值约84%，阴性预测值达96%～100%，而且CTA提示狭窄的病变还需要得到进一步证实［2］。如何筛查冠心病高危患者，采取最佳检查治疗措施具有重要意义。

TIMI危险评分对急性胸痛患者发生缺血性胸痛的危险性进行评估，对于鉴别胸痛的病因具有重要意义［5］。Hess，E.P.等［6］对17265名胸痛患者进行的meta分析发现，TIMI危险评分与心脏事件的累积发生率密切相关。郭华、华宁等［7，8］的研究发现，TIMI危险评分对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者冠状动脉病变的严重程度有一定的预测价值。本研究提示缺血性胸痛患者TIMI危险评分显著高于非缺血性胸痛患者。尤其TIMI评分在4分以上的患者，缺血性胸痛的阳性率几乎达100%。在冠脉CTA检查阴性的患者中，TIMI评分高者进行冠脉造影检查可见明确的冠脉病变。本研究与以往的研究所得的结论相似，冠脉CTA的阳性预测值为88%，阴性预测值98%，具有较高的阴性预测价值。分析导致MDCT结果与CAG差别的原因主要在于:①冠脉钙化严重而广泛，影响了狭窄程度的判断，常常过高估计了病变严重程度;②由于呼吸运动及心跳的影响，产生伪影及断层现象，错误判断了病变的部位及程度;③某些次全闭塞或闭塞病变，MDCT无法动态观察冠脉血流和侧枝循环的情况;④影像科阅片医生的经验及水平，也是造成检查结果出现差异的因素。

我们发现，TIMI评分系统可于临床上常规应用于对胸痛患者的危险性评估，该评分可弥补MDCT冠脉成像阳性值预测值偏低的不足。通过与冠脉造影的结果相比，对急性胸痛患者进行TIMI危险评分将有利于慎重选择患者进行冠脉CT成像，并有助于提高MDCT对缺血性胸痛诊断的准确性。

［1］Lyon，R.Chest pain presenting to the Emergency Department-to stratify risk with GRACE or TIMI?Resuscitation，2007，74(1):90-93.

［2］Stein，P.D.64-slice CT for diagnosis of coronary artery disease:a systematic review.Am JMed，2008，121(8):715-725.

［3］Uetani，T.The association between plaque characterization by CT angiography and post-procedural myocardial infarction in patients with elective stent implantation.JACCCardiovasc Imaging，2010，3(1):19-28.

［4］Hausleiter，J.Estimated radiation dose associated with cardiac CT angiography.Jama，2009，301(5):500-507.

［5］Pollack，C.V.Application of the TIMI risk score for unstable angina and non-ST elevation acute coronary syndrome to an unselected emergency department chest pain population.Acad Emerg Med，2006，13(1):13-18.

［6］Hess，E.P.Diagnostic accuracy of the TIMI risk score in patients with chest pain in the emergency department:a meta-analysis.Cmaj，2010，182(10):1039-1044.

［7］郭华，钟勇，江时森，等.非ST段抬高急性冠脉综合征患者GRACE和TIMI危险评分与冠状动脉病变的关系.实用医学杂志，2009，25(11):1761-1763.

［8］华宁，唐发宽，钮炜西，等.不稳定型心绞痛患者TIMI危险评分与冠状动脉病变严重程度相关.心脏杂志，2007，19(4):445-447.

Clinical significance of coronary CT angiography combined w ith TIM I risk scores in patientsw ith acute chest pain

YANG Xin-wei，LI Tian-fa，LIU Xian-xia，et al．Department of Cardiology，Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570000，China

ObjectiveTo explore the clinical significance of coronary CT angiography(CTA)combined with TIMI risk scores in patientswith acute chest pain.M ethods To patientswith acute chest pain in emergency department and cardiovascular department of affiliated hospital of Hainan medical college from June 2008 to June 2010 were examined.History taking，physical examination，bedside ECG and biomarkers ofmyocardial injury were performed.Patients were stratified into different groups according to the accumulative risk scores of the seven variables.All of these patients were given 64-slice coronary CT angiography and invasive coronary angiography to detect the lesions in coronary artery.TIMIsores，GTA and invasive coronary angiography were anlyzed.The three relationshioswere compoved Results Patientswith ischemic chestpain hadmuch higher TIMIscores than those without ischemic chest pain.Higher accuracy of coronary lesions detection was seen with TIMIscore combined with coronary CTA.ConclusionTIMI risk scores combined with coronary CTA will givemore information in patientswith acute chest pain and should be performed routinely.

Chest pain;CT coronary angiography;TIMI risk scores;Invasive coronary angiography

海南省自然科学基金资助项目(基金项目:309059)

570000 海南医学院附属医院心内科(杨新玮 李天发 刘先霞 张光星 何喜民)，放射科(秦将军 俞安乐)

李天发 litf11001@yahoo.com.cn