易漏诊阵发性室上性心动过速1例

李海峰 姜晓明 刘宝华 刘晓亮 孙明莉 陈 浩

(吉林大学第一医院二部急救医学科，吉林 长春 130031)

易漏诊阵发性室上性心动过速1例

李海峰 姜晓明 刘宝华 刘晓亮 孙明莉 陈 浩1

(吉林大学第一医院二部急救医学科，吉林 长春 130031)

阵发性室上性心动过速;房室结内折返性心动过速

1 病历摘要

患者，女，60岁，因胸闷、心悸半小时来诊。半小时前劳累后出现胸闷、心悸，经休息不缓解，急来我院。病程中无心前区疼痛，无呼吸困难，无咳嗽及咳痰，饮食及二便正常。既往史:2年前有过类似症状发作，在当地医院就诊，但未明确诊断。否认肝炎、结核等传染病史。否认冠心病、糖尿病、高血压病史。否认药物过敏史。查体:体温36.5℃，脉搏130次/min，血压120/80 mmHg。意识清楚，查体合作。皮肤干燥。双侧瞳孔等大同圆，直径5 mm。巩膜无黄染，结膜无苍白。全身皮肤黏膜无出血点。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率130次/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。辅助检查:门诊生化示肌钙蛋白 T＜0.003 ng/m l，乳酸脱氢酶170.7 U/L，肌酸激酶同工酶 2.00 ng/ml。心电图:心率127次/min;QRS波形与窦性相同;逆行型P'波于Ⅱ、Ⅲ、avF导联倒置、V1导联直立，P'波位于 QRS终末部分，P-R间期0.44 ms，RP'间期0.12ms(见图1)。初步诊断“心律失常-室上性心动过速”。给予刺激迷走神经，行颈动脉窦按摩，先按右侧无效时再换另一侧，每次持续5～10 s，间隔15 s，但心率无明显下降;予心电监护，吸氧，5%葡萄糖20 m l+维拉帕米5 mg缓慢静推，约5 min患者症状消失，心电监护恢复窦性心律，复查心电图正常(见图2)。建议患者进行心脏电生理检查，必要时行导管射频消融治疗。但患者要求回当地医院继续检查治疗。

图1 发作时心电图

图2 回复窦性心律后心电图

2 讨论

阵发性室上性心动过速(PSVT)是急诊最常见的一种心律失常，大部分PSVT由折返机制引起，折返可发生在窦房结、房室结及心房。房室结内折返性心动过速(AVNRT)与利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速约占全部PSVT的90%以上，心电图表现:①心率150～250次/min，节律规整;②QRS波形与窦性相同;③P逆行型P'波于Ⅱ、Ⅲ、avF导联倒置，P'波常埋藏于QRS波内或位于QRS终末部分;P'波与QRS波保持恒定关系;④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发〔1〕。因其特征性的心动过速心率150～250次/min，临床上很难被误诊及漏诊，但对于心室率＜130次/min的患者，临床医师往往很少考虑为PSVT，而本病例证明，心室率＜130次/min时，也可出现PSVT。

观察本例患者心动过速时及心率恢复正常后的心电图，可以明确，除外心率因素这是典型的PSVT改变。在各种机制所致PSVT中，AVNRT最常见。AVNRT按折返途径分为慢-快型、快-慢型、慢-慢型三型，以慢-快型最为常见，占 AVNRT的90%，其中快-慢型占AVNRT的5%左右。心电图改变:①心率100～170次/min，节律规整;②不伴室内差异传导、束支阻滞或预激综合征时，QRS波形与窦性相同;③P'波于Ⅱ、Ⅲ、avF导联倒置，在V1导联直立;④逆行P'波于QRS之后〔2〕。对比本病例的心电图改变，考虑该患者存在为以快径路为前向传到、慢径路为逆向传导的AVNRT，即为在临床少见的快-慢型AVNRT。以上仅从心电图上进行分析，该患者在当时不同意进一步检查，如能进行心脏电生理检查，可明确发生折返的部位及折返机制，但通过以上分析，PSVT诊断可基本明确。

通过分析本病例，笔者认为对于有明显心慌、胸闷症状，但听诊心室率不很快的(100～150次/min)的患者，应仔细分析其心电图改变，明确是否存在不典型PSVT，防止漏诊、误诊的发生，减轻患者病痛。

1 陆再英，钟南山.内科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:199.

2 那开宪，余 平.阵发性室上性心动过速诊治新概念〔J〕.世界急危重病医学杂志，2007;4(3):1854-8.

R541.7

A

1005-9202(2011)12-2321-02

1 兰州市第一人民医院

孙明莉(1972-)，女，副教授，主要从事危重症的治疗和研究。

李海峰(1973-)，男，硕士，主治医师，主要从事危重症的治疗和研究。

〔2011-03-10收稿 2011-04-02修回〕

(编辑 袁左鸣/徐 杰)