心电图在完全性左束支传导阻滞合并左室肥厚诊断中的价值

沈 文,黄慧萍,陈 静

(南昌大学第二附属医院心内科,南昌330006)

绝大多数左束支传导阻滞是由器质性心脏病引起的,大多数左束支传导阻滞患者伴有左室肥厚(LVH),心电图对其阳性预告准确性很低。欲知左室质量、心腔大小和室壁厚度可采用超声心动图与心电图对照分析。本研究通过对完全性左束支传导阻滞(CLBBB)合并LVH患者的心电图中QRS波群的Sv3、Rv5、Rv6、QRS时限、Ptfv1等多项参数的统计分析,探讨CLBBB合并LVH心电图诊断的有效参数。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集南昌大学第二附属医院2004-2009年门诊和住院CLBBB患者120例,其中80例为CLBBB合并LVH(观察组),40例为单纯性CLBBB(对照组)。

观察组80例中男58例,女22例,年龄46～83岁,平均(58.0±2.3)岁。其中扩张性心肌病36例,风湿性心脏病和原发性高血压病12例,冠心病合并心力衰竭16例,其他6例。均经彩色多普勒超声心动图检查证实有LVH。

对照组40例中男26例,女14例,年龄42～76岁,平均(56.2±2.0)岁,其中胆道疾病16例,眼科疾病4例,脑梗死8例,乳房疾病4例,不明病因8例。既往均无心脏疾病,并经彩色多谱勒超声心动图检查证实无心脏疾病,无心房肥大及心室肥厚。

1.2 CLBBB及LVH诊断标准与检测方法

心电图诊断标准参照文献[1],符合:1)是通过房室结下传的室上性心搏;2)无预激综合征;3)各导联QRS时间≥0.12 s;4)左心导联R波粗钝(挫折、切迹、顶端变平或双峰型);5)V1、V2呈宽大QS型或rS型,S波粗钝;6)左心导联无明显Q波。检测方法:采用北京M2C-A十二导同步心电图机,记录3～4个QRS波群,取平均值。

彩色多普勒超声心动图诊断标准按美国超声心动图学会(ASE)推荐标准[2]。检测方法:采用美国AT L-HDI 5000彩色多普勒超声诊断仪,受试者取左侧卧位,进行全面检查,测定左室舒张末期内径、室间隔厚度、左室后壁的厚度。正常范围为左心室舒张末内径(LVDd)＜50 mm,左心室收缩末内径(LVDs)＜40 mm,左心室后壁厚度(PVVT)＜10 mm,均取连续3～4个心动图周期测值的平均值。

1.3 诊断价值计算方法

敏感性=[真阳性/(真阳性+假阴性)]×100%;特异性=[真阴性/(真阴性+假阳性)]×100%;准确性=[(真阳性+真阴性)/(真阳性+假阳性+真阴性+假阴性)]×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2组心电图参数比较见表1。各参数对LVH

表1 2组心电图参数比较

表2 各参数对LVH的诊断价值比较

3 讨论

发生在左束支系统内的阻滞性传导延缓或中断,称为左束支阻滞。临床上左束支阻滞比右束支阻滞少见,绝大多数左束支阻滞是由器质性心脏病引起的,国外2组尸检资料证实,CLBBB合并LVH分别占70%、95%[3]。本组资料显示CLBBB合并LVH占66.7%,CLBBB伴LVH多见于冠心病、高血压、心肌病等,且QRS波群电压增高、QRS时限延长及是否合并左房异常是诊断CLBBB合并LVH的有效参数。

当左束支发生阻滞时,左心室壁的除极并不再通过左束支及浦肯野氏纤维,而是自心室间隔藉心室肌向左后方心室壁进行除极。由于激动在心肌中的传导速度远较正常的传导系统内缓慢,因而整个心室的除极过程明显延长。左心室壁除极的方向及速度有了上述的改变,它的心电向量图也相应地发生了改变,CLBBB时空间QRS环外形狭窄,绝大部分环体位于左后,空间最大QRS向量朝向左后,当CLBBB合并LVH时QRS向量环较单纯的CLBBB环体宽大,且更加偏向左后上方,投影大部分位于V3导联轴的负侧,因此Sv3的电压明显增大,且高于Sv2的电压,故Sv3＞Sv2、Sv3+Rv6＞4.3 mv的敏感性、准确性、特异性较高。H.Kufka[4]以超声心动描记术的左心室质量和左心室质量指数评价左束支传导阻滞合并左心室肥大的心电图,发现Sv3是较好的指标。

另外,当左室心肌肥厚扩张时,心肌呈弥漫性供血不足,致心肌持续缓慢除极,激动传导慢,除极完毕所需时间长,因此QRS波时限有所延长,可能达到正常范围的最高值。当CLBBB时右室心肌先激动,然后左室心肌缓慢激动使QRS时限延长,但单纯CLBBB时QRS时限延长很少超过150 ms,当CLBBB合并LVH时左室心肌肥厚扩张,激动传导更慢,除极完毕所需时间更长,QRS时限延长,且大多超过160 ms。

由于左室心肌病变常同时合并左房心肌病变,且LVH时左室容积和压力负荷增大也可导致左房肥大,Ptfv1即右胸导联的终末电动势,当左房增大时最大P向量向左向后增大,Ptfv1加深,本组中Ptfv1≤-0.04 mm·s-1的病例中,LVH占46例,无LVH占5例,其差别具有显著性(P＜0.01)。本文通过超声心动描记术的证实,认为当QRS时限＞0.16 ms可考虑CLBBB合并LVH,若同时伴有Ptfv1≤-0.04 mm·s-1的左房肥大表现时,诊断合并LVH较为肯定。R.C.Klein等[5]认为心电图指标Sv2+Rv6＞4.5 mV,QRS时限＞160 ms以及左房异常可以诊断CLBBB伴LVH,其敏感性分别为86.0%、71.0%及86.0%,特异性分别为100.0%、83.0%及91.0%。

综上所述,QRS波群电压增高、QRS时限延长、是否合并左房异常可诊断CLBBB合并LVH,也就是说,当Sv3＞2.7 mV、Sv3+Rv6＞4.3 mV、Sv3＞Sv2、Rv6＞Rv5、QRS时限＞0.16 ms、Ptfv1≤-0.04 mm·s-1均为诊断CLBBB合并LVH的可靠指标。

心电图不失为诊断CLBBB伴LVH最简便、价廉而又实用的好方法。但CLBBB伴LVH的心电图诊断仍有争议[6],因此在诊断CLBBB伴LVH时还需结合临床及心脏超声检查,诊断的把握性更大。

[1] 黄宛.临床心电图学[M].5版.北京:人民卫生岀版社,2001:459.

[2] Devereux R B,Lutas E M,Casale P N,et al.Standatdization of Mmode echocart iogyaphtc QFT ventrecular anatdmic measurements[J].J Am Coulardiol,1984,4:1222-1230.

[3] 高秉新.心向量图图谱[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1995:120.

[4] Kufka H.Eltrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy in the presence of left bundle branck.An echocardiographic study[J].Am J Cardiol,1985,55:103.

[5] Klein R C,Vera Z,Demaria A N,et al.Electrocardiographic diagnosis of left ventricular hvpertrophy in the presence of left bundle branch block[J].Am J Heart,1984,108(3):502-510.

[6] 郭继鸿.心电图学[M].北京:人民卫生岀版社,2005:649.