脐带绕颈分娩方式和新生儿窒息的关系探讨

刘晓东 湖南省隆回县妇幼保健院 422200

脐带绕颈是脐带异常中最重要的类型之一,也是引起胎儿窘迫乃至围产儿死亡的主要原因之一。随着围产医学的发展,超声诊断技术及脐血流监测的相继运用,脐带绕颈的产前诊断率已达91.5%～94.2%,作为一种高危因素,脐带绕颈作为剖宫产指征的手术率有逐渐升高趋势。为探讨在严密监护下经阴道分娩的可行性,降低剖宫产率,本文对我院2006年1月-2010年12月659例脐带绕颈病例进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2006年 1月-2010年12月间在我院住院经产前B超和产后证实为脐带绕颈,产妇年龄在22～30岁,孕周在37～41+6周,胎儿估重在2 500g～4 000g,无妊娠合并症,产前检查无头盆不称的产妇659例,其中107例以脐带绕颈为第一手术指征行择期剖宫产,552例选择阴道试产。

1.2 方法 将659例脐带绕颈病例分为择期剖宫产和阴道试产两组,分析其与新生儿窒息的关系。新生儿状况采用Apgar评分法,≤7分为新生儿窒息。

1.3 处理方法 阴道试产组产妇,临产前和临产后动态测定脐动脉收缩期(S)和舒张期(D)血流速度比值,联合应用胎心监护仪全程监护,宫口开大3cm,常规破膜观察羊水性状。若CST试验阴性,S/D＜3,羊水无污染,胎头下降顺利,宫口开全后行会阴侧切缩短第二产程：若S/D≥3,CST试验出现中、重度频发的变异减速,或基线变异差,晚期减速,羊水Ⅱ度以上污染,立即吸氧,改变体位,改善宫内缺氧,估计短时间内能经阴道分娩者行会阴侧切阴道助产术,不能在短时间内阴道分娩者,立即改行剖宫产。胎儿娩出后记录脐带绕颈周数,测量脐带长度,记录新生儿评分。

1.4 统计方法 采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况 阴道试产组与择期剖宫产组中孕妇年龄、孕周、胎儿体重无统计学差异,具有可比性。552例经阴道试产的产妇中,基线率发生变化者251例,其中55例出现早期减速,其余为变异减速。有79例发生中、重度的变异减速。脐动脉血S/D比值测定大于正常者有87例;329例自然分娩,占59.6%,57例行阴道助产术,占 10.3%,166例因试产中出现胎儿窘迫、胎头下降受阻、产程停滞等异常现象改行剖宫产;新生儿窒息39例,其中2例新生儿重度窒息,均系脐带绕颈≥3周的产妇,无1例死产。

2.2 脐带绕颈圈数与新生儿窒息的关系 552例脐带绕颈经阴道试产的产妇中,脐带绕颈1周的新生儿窒息发生率与脐带绕颈2周的新生儿窒息发生率无显著差异(P＞0.05);脐带绕颈≥3周的新生儿窒息发生率显著高于脐带绕颈1～2周者(P＜0.01),见表1。

表1 新生儿窒息发生率与脐带绕颈圈数关系

2.3 阴道试产组与择期剖宫产组新生儿窒息的关系 脐带绕颈1～2周者,阴道试产组和择期剖宫产组的新生儿窒息发生率无显著差异(P＞0.05);脐带绕颈≥3周者,阴道试产组新生儿窒息发生率显著高于择期剖宫产组,两者有显著差异(P＜0.01),见表2。

表2 两组产妇新生儿窒息的关系〔n(%)〕

3 讨论

脐带是胎儿从母体获取营养和进行物资交换的重要通路。脐带绕颈对胎儿的危害多发生在分娩期。脐带绕颈松弛,不影响脐带血循环,并不危及胎儿,但是,脐带绕颈过紧可使脐血管受压,致血循环受阻或胎儿颈静脉受压,使胎儿脑组织缺氧,造成宫内窘迫甚至死胎、死产或新生儿窒息[1]。近年来,对于产前诊断脐带绕颈者,为避免胎儿阴道分娩的风险,医患双方都乐意选择剖宫产终止妊娠,导致脐带绕颈的剖宫产率也不断提高,有文献报道达64.6%[2]。然而,脐带绕颈并非剖宫产的绝对手术指征,剖宫产手术对母儿并不是绝对安全的分娩方式[3]。对诊断脐带绕颈的产妇,通过产前S/D比值及CST、OCT筛选,应行阴道试产。已有资料证实,胎儿脐动脉血流S/D比值可体现脐血流阻抗[4]。动态测量脐动脉血S/D比值,可间接推断脐带绕颈的松紧,预测缠绕的危险性。当S/D＞3时,提示脐血流阻力高,不宜阴道试产。连续胎心监护,能早期发现胎心率与宫缩或胎动的关系。当CST或者OCT出现变异减速时,提示脐带受牵拉或受压,引起了胎儿窘迫。变异减速分为轻、中、重度,依次表示胎儿宫内缺氧程度,为临床提供了依据。本文将动态S/D比值测定及动态胎心监护运用于B超诊断脐带绕颈产妇的试产,及时发现了产程中胎儿宫内的情况,及时阴道助产或者剖宫产,降低了新生儿窒息率和死亡率,提高了阴道分娩率(69.9%),也是本文中脐带绕颈1～2周阴道试产组与择期剖宫产组新生儿窒息发生率无显著差异的重要原因。

脐带绕颈对围产儿的危害,主要是由于分娩过程中脐带相对过短、脐带缠绕过紧使脐血管受压,脐血流循环受阻所致。文献报道,自胎颈至胎儿脐部平均长度为16.53cm,宫底到外阴平均长度为30cm,则脐带有效长度为46.53cm。本文自然分娩的329例中有效脐带长度均长于166例试产过程中改行剖宫产者,脐带不受牵拉,脐血流不受影响,胎头下降顺利,产程进展未受影响。由于脐带绕颈1周至少需要18～20cm的长度[5],脐带绕颈圈数影响脐带有效长度,脐带绕颈圈数越多,造成脐带相对过短或者缠绕紧的可能性越大,对胎儿的危害也越大。本文结果中552例阴道试产者,脐带绕颈≥3圈者,新生儿窒息率显著高于脐带绕颈1～2周者(P＜0.01),且2例新生儿重度窒息均发生在该组。脐带绕颈≥3周者,择期剖宫产组新生儿窒息率显著低于阴道试产组。因此,对于脐带绕颈≥3周者,选择剖宫产终止妊娠,能有效地降低新生儿窒息发生率。

余亚莉等[5]分析表明,脐带绕颈的分娩方式,正常分娩仍为首位,与本文观点相符。本文中552例脐带绕颈经阴道试产的产妇,有329例自然分娩,占59.6%,脐带绕颈l周与2周的新生儿窒息率无显著差异(P＞0.05)。因此,对脐带绕颈1～2周的产妇,通过S/D和CST、OCT筛选,排除阴道试产禁忌证,胎儿估重在2 500～4 000g,应鼓励阴道试产。试产过程中动态监测脐动脉血S/D值变化,连续胎心监护,能及时捕捉异常信息,为临床处理提供帮助,避免阴道试产盲目性,同时可减轻临床医生以及患者因担心脐带绕颈对产程的顾虑。对于脐带绕颈≥3周者,为确保围产儿安全,以剖宫产终止妊娠为妥。值得注意的是,脐带绕颈1～2周同时存在脐带过短或者脐带绕胎儿其他部位者,同样可致脐带有效长度过短,造成阴道分娩困难,危及胎儿。本文中166例试产过程中改行剖宫产者,多与脐带有效长度过短有关。因目前缺乏产前预测脐带有效长度的可靠方法,对上述情况仍依赖阴道试产时发现。因此,严密的产程监护非常重要。

[1] 李馥政,赵琰.脐带绕颈对围产儿的影响〔J〕.实用妇产科杂志,2000,16(5)：243.

[2] 叶燕萍,蒋春萍.胎儿脐带绕颈440例临床分析〔J〕.中华妇产科杂志,2002,37(2)：110-111.

[3] 杨雪峰,程金华,封金灵,等.剖宫产率及剖宫产指征14年变化研究〔J〕.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(1)：46.

[4] 王宏,张振均.正常孕妇脐动脉 S/D值分布〔J〕.实用妇产科杂志,1997,13(2)：90-92.

[5] 余亚莉,艾林英.脐带缠绕3 126例临床分析〔J〕.实用妇产科杂志,1999,15(3)：132.