小针刀扩新术治疗骨不连的临床观察

卢 敏 ，严 可 ，龚志贤 ，王林华 ，谢佳佳 ，谭旭仪

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学硕士研究生班，湖南 长沙 410007）

小针刀扩新术治疗骨不连的临床观察

卢 敏1，严 可2，龚志贤1，王林华1，谢佳佳2，谭旭仪2

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学硕士研究生班，湖南 长沙 410007）

目的 评价小针刀微骨折扩新术治疗骨不连的临床疗效。方法 26例胫骨、肱骨骨不连患者运用小针刀于骨折断端进行剥离，形成新的骨创面，利用外固定支架固定，术后指导患者进行功能康复训练。结果 术后随访，20例骨不连患者治愈，愈合时间4～6个月，5例好转，1例无效。结论 小针刀扩新术治疗骨不连是一种疗效好、副作用小、操作简单的有效方法，初步应用临床疗效满意，容易被医师和患者接受，具有临床推广价值。

骨不连；小针刀；微骨折

骨不连(Nonunion)是骨折后常见并发症之一，临床又称为骨折不愈合。据统计其发生率约占8%～10%[1]。全美国每年约有500万例骨折病人，骨不连或延迟愈合的发生率约为5%～10%[2]。每年因各类事故、疾病引起骨不连患者约为300万，其中绝大多数骨不连患者难以实现正常的骨折愈合过程。国内外医家对于骨不连的治疗十分棘手，给患者带来极大的精神压力和经济负担。2006年3月至2009年9月，我科采用小针刀扩新术治疗胫骨、肱骨骨不连患者26例，疗效满意。现将方法及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本临床观察共纳入病例26例，男20例，女6例，年龄20～53岁。其中交通伤14例，压砸伤8例，其他意外伤4例。开放性骨折14例，闭合性骨折12例；肱骨骨折4例，胫骨骨折22例。根据X线片进行病理分型：骨端肥大型18例，萎缩型8例。病程8～15个月。

1.2 诊断标准[3]

骨折处产生的骨痂很少，或者完全缺无，骨折端萎缩，髓腔封闭，骨质硬化，断端分离，肢体活动时虽有假关节现象而疼痛不明显者。X线检查示：骨折断端有间隙，骨折端硬化，髓腔封闭，骨质疏松，骨痂间无骨小梁形成。

1.3 排除标准

（1）有外固定支架安装禁忌者；（2）骨髓炎患者；（3）病理性骨折；（4）孕妇；（5）严重心脑血管疾患；（6）活动性感染；（7）凝血功能障碍。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前准备 常规摄X线片检查，了解骨不连的类型，骨痂生长情况，已行外固定支架固定者不需拆除外固定支架，如骨折处有创面作创面分泌物细菌培养及药敏试验，选择敏感抗生素控制感染，有内固定者或行骨牵引者分别取出内固定材料和拆除牵引装置。

1.4.2 安装外固定支架 在臂丛麻醉或连硬外麻醉下，根据患肢具体情况安装外固定支架，第1根钉在离骨折处2～3指处打入，第2根钉通过起瞄准作用的钉夹与第1根钉平行打入，钉夹与皮肤间的距离为1指宽度，在组钉被分别打在骨折的远端和近端及钉夹被安装上以后，安装连接杆行骨折复位，X线确定好骨折复位，位置满意后，拧紧螺钉。

1.4.3 小针刀治疗 在安装外固定支架后行第1次小针刀治疗：选取适合体位，在透视下定位后，小针刀直插向两闭锁端，刀刃紧贴骨皮质，用2片小针刀分别在骨折处内、外侧用捣刺剥离部分骨痂，创造新鲜骨面，治疗后无菌纱布覆盖。第2、3、4次治疗予局部常规消毒后2%利多卡因5 mL局部浸润麻醉，严格遵循无菌原则，小针刀操作同第1次治疗。每周2次，连续治疗2周。

1.4.4 术后处理 小针刀治疗后嘱患者卧床休息，适当抬高患肢以利于消肿，并指导患者进行关节功能训练及肱二头肌、股四头肌、腓肠肌的自主收缩锻炼，预防血栓的形成及肌肉废用性萎缩。必要时予针灸疏通经络，根据X线情况指导患者逐渐进行关节免负重功能锻炼、免负重行走、弃拐行走锻炼，骨折完全愈合后拆除外固定。

1.5 观察指标及方法

根据每4周X线摄片结果将外骨痂和骨折线进行如下半定量计分[4]：（1）外骨痂定量为：0分：外骨膜无反应；1分：外骨膜出现了反应；2分：外骨痂大小或密度较前明显提高：3分：外骨痂连在一起形成皮质骨桥；4分：外骨痂轻度吸收；5分：外骨痂明显吸收；6分：外骨痂接近完全吸收，骨折处皮质骨密度接近正常皮质骨。(2)骨折线定量为：0分：骨折线清晰无变化；2分：骨折线开始变模糊；4分：骨折线模糊未消失，但出现较牢固的连接迹象；6分：骨折线已消失，骨折线被高密度的骨痂取代；8分：骨髓腔密度开始减低；10分：骨髓腔处密度明显减低：12分：骨髓腔完全再通。计分标准：评价2项参数根据骨折愈合过程中外骨痂和骨折线的变化规律，将上述两侧外骨痂和骨折线参数评分相加即为骨折愈合的X线评分。

1.6 疗效标准[5]

治愈：局部无压、纵向叩击痛，局部无异常活动，骨折断端骨痂生长，骨折线模糊，上肢能平举1 kg达1 min，下肢能连续徒手步行3 min，并不少于30步，连续观察2周骨折处不变形；好转：骨折复位欠佳，骨折断端可见骨痂明显生长，骨折线稍模糊，功能恢复尚可；未愈：无明显骨痂生长，畸形愈合，髓腔封闭，无生长迹象，功能障碍。

1.7 统计学分析

所有资料采用SPSS 16.0统计软件，测量资料满足正态性、方差齐性，协方差阵球形性，采用单组重复测量数据的方差分析。

2 结果

每4周摄X线片检查骨连接处骨痂生长情况，26例骨不连均获随访，20例骨不连患者外固定支架固定后配合小针刀治疗获得完全骨性愈合，愈合时间4～6个月。5例骨折线模糊，1例治疗6个月后摄片无明显骨痂生长,予自身植骨加压外固定治疗后治愈。其中8例治疗过程中出现针孔感染，经过局部处理和使用抗生素后获得治愈，未出现深部感染。第4周拍片开始出现少量骨痂，平均分值为0.8分，与治疗前X线评分（0分）经单组重复测量数据的方差分析，差异无统计学意义（P＞0.05）；第8周至第12周骨痂生长较快，平均分值为9分，与治疗前及第4周比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；第20周以后骨痂生长减慢，骨折基本愈合；第24周与第28周比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；其余各时点分值两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05 或 P＜0.01），见表 1，图 1。

3 讨论

骨折愈合是十分复杂的骨再生过程，在组织学上骨折愈合都经历血肿机化、纤维性骨痂、软骨性骨痂、骨性骨痂4个病理阶段[6]。在骨折正常愈合过程中一旦出现局部血液供应不足、内、外固定松动或者断裂、感染及其它诸多因素均可以影响骨折的愈合，造成骨不连[7-8]。近年来，在经济效益的驱使下骨科手术人数增多，在手术时存在广泛剥离骨膜、血供破坏严重，过度医疗至骨不连患者逐渐增多。

表1 治疗后骨折端外骨痂及骨折线评分 （n=26，分，）

表1 治疗后骨折端外骨痂及骨折线评分 （n=26，分，）

时 间分 值第4周0.8±0.07第8周3.5±0.32第12周9.0±0.87第16周12.0±1.09第20周15.0±1.39第24周17.0±1.51第28周17.5±1.52

图1 每4周测量分值曲线趋势图

小针刀疗法是中医传统针刺疗法与现代手术治疗相结合的一种治疗技术，是对传统针刺疗法的发展。小针刀不仅有单纯的局部刺激作用，而且能进行剥离、松解、疏通经络。其治疗机制，从中医的整体观点看，可疏筋活肌，通条气血；从现代医学的角度看，因其尖端为一平刃，故在治疗时，可以起到分离切割作用，达到微创手术的目的。小针刀闭合手术操作简单、创伤小、出血少、感染机会少。娄本海[9]治疗骨不连30例，在X线透视下找到骨折端，局麻下刀端插入骨折端并反复搔刮，有骨折端硬化的地方用凿形刀尽力凿除，并打通骨髓腔，总治愈率90%。卢敏[10]等在小针刀对兔骨折愈合影响的实验研究中证实小针刀治疗组的骨痂形成速度、骨愈合成熟程度均优于空白对照组。

微骨折最早由steadman和rodrigo于1985年开始应用于临床，其基本原理是通过微骨折使缺损区被含有松质骨骨髓间充质干细胞的纤维素血凝块所填充，使局部骨组织释放生长因子，刺激未分化间充质干细胞或成纤维细胞样细胞迁移至血凝块中，对软骨的形成和修复起局部调节作用。近年来微骨折技术逐步用于治疗骨不连，通过微骨折即“所谓2次损伤”在骨折两端产生微小骨折，出血并形成血肿，大量的炎症细胞浸润，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细胞侵入、成骨细胞、间充质细胞增生活跃。创伤和炎症反应又可进一步刺激全身和局部软组织释放多种生物活性物质如前列腺素、骨生长因子等募集骨祖细胞，诱导和加速成骨。廖冬发[11]报道利用冲击波当其从软组织进入骨组织界面瞬间产生的压力超过10 MPa，至局部释放出大量能量，其结果将造成局部微骨折、骨膜下出血、血肿，制造出类似新鲜骨折的局部环境，然后通过骨传导和骨诱导促进骨愈合。

中医伤科在骨折治疗原则动与静的关系上有独特的理解和认识，认为“形不动则气血不流，气血不流则瘀血不去，新血不生，骨折难以接续。”强调主动和被动的功能锻炼，肌肉的收缩骨折断端产生纵向压力，纵向压力使骨折断端保持紧密接触，消除骨折后断端吸收产生的间隙，以利气血流通，在反复应力和小针刀作用下会出现显微骨折，进一步刺激骨的细胞活性，为骨折愈合创造条件，修复骨的损伤。

目前尚无治疗骨不连的最佳单一方法，对每一例病人都应考虑个体情况而选择适合的治疗方法，或联合应用其他方法以求得最佳治疗效果。微骨折扩新术操作简便，创伤较小，通过临床证实治疗骨不连确有临床疗效，但其疗效有待循证医学验证，其愈合机制尤其是与新鲜骨折愈合机制有无差别尚有待进一步实验研究。

[1]付小兵.创伤修复研究进展[J].中国骨伤科杂志，2009，1（1）：68-69.

[2]BonelliJ Jr，PrickettWD，RicciWM，eta1. Treatmentof nonunians and osseousdefects with bone sulfate[J].Clin Orthop Relat Res，2003，（411）：245-254.

[3]纪君时，姜明轩，李宝和.现代骨伤科学[M].天津：天津科学技术出版社，2004:54.

[4]孙保勇，陈文直.低强度脉冲超声促进骨折愈合的实验研究[J].中国矫形外科杂志，2005，3(6)：443-446.

[5]王和鸣.中医骨伤科学[M].北京：中国中医药出版社,2007：132.

[6]李彦林，贾 福，王 伟，等.骨不连的治疗研究现状[J].昆明医学院学报，2007，(5)：103-107.

[7]姚 刚，尚希福.肱骨干骨折术后骨不连原因分析[J].中国临床保健杂志，2009，12(3)：290-291.

[8]邱南海，郗根旺.骨不连常见病因分析与治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2009，17（5）：762-764.

[9]娄本海，宗慧凯，王红伟.小针刀加金葡液注射治疗骨折不愈合及延迟愈合30例报告[J].中原医刊，2000，27(10):40-41.

[10]卢 敏，谢 进，戴致波.小针刀对兔骨折愈合影响的实验研究[J].湖南中医药大学学报，2007，27（4）：70-72.

[11]廖冬发，权 毅，潘显明，等.冲击波治疗骨折不愈合和延迟愈合23 例报告[J].中国矫形外科杂志，2006，14（18）：623-624.

（本文编辑 马 薇）

Clinical study of akupotomye extensive therapy on 26 patients with nonunion

LU Min,YAN Ke,GONG Zhi-xian,WANG Lin-hua,XIE Jia-jia,TAN Xu-yi
(First Affiliated Hospital,TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)

Objective To evaluate the effect of akupotomye extensive therapy minimally invasive micro-fracture for nonunion.Method 26 patients with nonunion of tibia and humerus were stripped the end of fractures with akupotomye to form a new fracture，fixed with external fixation and guided to do exercise for limbs functional training.Results With the followed-up,20 patients with nonunion were cured.the healing time was 4～6 months,5 improved and 1 invalid.Conclusions The akupotomye therapy for nonunion of the tibia and humerus is effective therapy with good effect,nearly no side effects and simple operation,which is accepted easily by doctors and patients.

nonunion;akupotomye;minimal fracture

R683

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.05.021.064.03

2010-11-18

卢 敏（1962-），男，湖南长沙人，主任医师，硕士研究生导师，主要从事创伤修复及骨关节疾病的临床研究。