米非司酮联合利凡诺用于瘢痕子宫引产140例临床分析

陈少娟

（海丰县彭湃纪念医院产科，广东 汕尾 516400）

近年来随着某些妇产科手术的增多及剖宫产率的逐渐上升，瘢痕子宫的妊娠日益增多，采用安全、有效的方法终止合并瘢痕子宫的中期妊娠，避免子宫破裂、大出血等并发症的发生，是目前所面临的重大课题。本文对海丰县彭湃纪念医院2007年1月至2010年12月收治的瘢痕子宫妊娠中晚期病例联合应用米非司酮+利凡诺引产进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月至2010年12月期间来海丰县彭湃纪念医院就诊的曾行子宫肌瘤剥除术或剖宫术的瘢痕子宫妊娠265例，B超检查确诊为宫内妊娠，孕周16～24周，平均（24.6±4.7）岁，自愿要求终止妊娠，妇科检查均排除生殖道畸形。引产前心电图、胸片、血、尿常规、肝肾功能、出凝血时间、白带常规、阴道清洁度均无明显异常，无米非司酮、利凡诺用药禁忌证。近2个月来未用任何甾体类药物。无产褥期感染、糖尿病史、血液病、肾上腺、血管栓塞病史及肿瘤等。将符合研究条件的患者随机分为两组：①对照组（单用利凡诺）：125例，年龄22～41岁，平均（28.4±9.1）岁；②研究组（利凡诺联合米非司酮）：140例，年龄23～39岁，平均（27.2±8.9）岁；两组的年龄、身体状况、子宫手术后时间、产次、孕次、妊娠月份比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

①对照组（单用利凡诺）：常规消毒下羊膜腔内注入利凡诺针100mg。②研究组（利凡诺联合米非司酮）：首剂口服米非司酮片75mg，12h后重复1次，总量150mg，第2次服药同时在常规消毒下羊膜腔内注入利凡诺针剂100mg。羊膜腔内注射利凡诺方法：术前常规B超胎盘定位，让孕妇排空膀胱后取平卧位，穿刺部位避开腹部瘢痕及胎盘附着处，一般在选择在脐耻连线中点旁开2cm。如妊娠月份大且胎位较明确，穿刺点可有针对性选择在胎颈处或胎儿肢体侧。腹壁消毒后铺无菌洞巾，用7号腰椎穿刺针垂直刺人腹壁和宫壁，有落空感时抽出针芯，回抽有羊水，缓慢向羊膜腔内注射稀释的利凡诺100mg，注药完毕，放回针芯，拔出穿刺针，压迫3～5min，盖纱布[1]。用药后严密观察宫缩发动和胎儿胎盘排出情况及用药不良反应，两组胎儿娩出后，常规肌注催产素20U，如产时阴道流血≥200mL，立即清宫，所有患者均于胎儿胎盘娩出后第3d做B超检查，有妊娠物残留者给予清宫。

1.3 观察指标

①宫缩情况：羊膜腔内利凡诺注药至规律宫缩开始时间、宫缩至胎儿排出时间；②宫颈成熟情况：指出现规律宫缩时对宫颈评分，宫颈Bishop评分≥6分为宫颈成熟；③子宫下段及宫颈裂伤裂伤情况，宫颈裂伤指裂伤超过1cm且不论出血多少；④产后出血量：以容积法及面积法（清宫时所用纱布）计算，以弯盘收集阴道流血量；⑤子宫出血持续天数；⑥胎盘、胎膜残留情况：胎儿娩出后30min胎盘未排除者为胎盘滞留，胎膜未随胎盘完整排出为胎膜残留；⑦药物不良反应：恶心、呕吐、发热等；⑧引产失败率。

1.4 判断标准

①完全引产：用药后72h内胚胎及胎盘完全排出者；②不完全引产（妊娠物残留率）：用药后胎儿娩出，胎盘、胎膜残留需清宫者；③失败：用药后72h内胎儿胎盘未娩出者。①、②均属于引产成功[2]。

1.5 统计分析方法

统计学数据采用SPSS13.0统计学分析软件包进行处理，定量数据采用均数±标准差（±s）表示，检验方法采用t检验和χ2检验。检验水准取α＝0.05。

2 结 果

2.1 两组引产效果比较

研究组中完全引产率、总成功率均显著高于对照组（P＜0.05）。结果见表1。

表1 两组引产效果比较[n（%）]

2.2 两组宫颈成熟情况、胚胎胎盘排出时间、产后2h出血量比较

研究组宫颈成熟率明显增高，用药后到规律宫缩出现时间及胎儿胎胎盘儿排出时间较对照组明显缩短，产后2h出血量明显减少，差异有统计学意义，（P＜0.05），见表2。

表2 两组宫颈成熟情况、胚胎、胎盘排出时间、产后2h出血量比较

2.3 不良反应及引产并发症

研究组服米非司酮后有13例患者出现恶心、呕吐等胃肠道反应，无需特殊处理自行缓解。研究组出现宫缩后均能忍受，均未出现强直性宫缩。而对照组宫缩痛较强，近半数人诉不能忍受，其中有3例出现撕裂样疼痛伴阴道持续少量出血，下腹压痛反跳痛明显，急诊行B超检查提示为子宫瘢痕裂开，经剖腹探查证实为子宫瘢痕裂痕裂开，经裂口取出胎儿胎盘后行子宫裂口修补，术后治愈出院。均无大出血发生。两组患者中各有4例出现一过性发热，但体温均＜38.5℃，未作特殊处理自然恢复正常。

3 讨 论

近年来随着产科剖宫产率上升，瘢痕子宫妇女妊娠者也在随之增加，瘢痕子宫引产危险性大，引产有瘢痕裂开至大出血可能，重者可危及生命，尤其是二次剖宫产后的患者更有潜在危险。中期妊娠时头部骨骼开始形成，增大变硬，难以通过扩张不全的宫颈管，此期的子宫肌壁充血、水肿，易受损伤，加之胎盘已形成，且胎盘面积相对较薄、较大，胎盘小叶尚未完全形成，一旦细菌感染，可直接进入体循环而全身扩散。此期羊水量逐渐增多，各种引产方法均可能发生羊水栓塞，胎盘、蜕膜残留，流产后大出血和继发全身感染[3]。终止瘢痕子宫中期妊娠应严格掌握引产指征，同时要选择一种安全、有效的引产方法。

利凡诺的药理作用为能可直接作用于胎膜和蜕膜中的溶酶体，使之释放磷脂酶，后者作用于甘油磷脂，形成花生四烯酸，然后产生前列腺素（PG）引起子宫收缩，宫缩本身又促使前列腺素合成和释放，从而使宫缩更加强烈而致流产。但无促进宫颈成熟作用，诱发宫缩与宫颈成熟不同步，易发生不协调宫缩，可引起宫体部收缩过强，它主要靠规律宫缩使宫口逐渐开放，持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈，可致宫缩乏力，产程延长，从而致胎盘胎膜残留，子宫出血增多，患者痛苦大[3]。诱发宫缩与宫颈扩张不同步可造成子宫特别是瘢痕子宫的破裂。本组资料对照组宫缩痛较强，近半数人诉不能忍受，不完全引产高达13.60%；其中有3例出现撕裂样疼痛伴阴道持续少量出血，下腹压痛反跳痛明显，急诊行B超检查提示为子宫瘢痕裂开，经剖腹探查证实为子宫瘢痕裂痕裂开。

米非司酮为受体水平孕激素拮抗剂，药理机制为对抗孕酮，降低孕酮活性，增加子宫对前列腺素的敏感性，促进宫颈成熟，子宫肌肉兴奋引起收缩和子宫颈张力下降，可减少胎盘的血液供应、使绒毛、蜕膜组织失去支持，致缺血变性坏死易剥脱[4]。

采用口服米非司酮24h后羊膜腔内注入利凡诺，是目前瘢痕子宫引产较理想的方法，在米非司酮促宫颈成熟、软化、扩张的基础上，使宫缩与宫颈软化扩张相互协调，产程缩短，这种变化与足月妊娠分娩自然生理过程的宫颈成熟扩张变化相似，并且米非司酮也可提高子宫肌层的活动性，可缩短产程、减少子宫破裂和宫颈裂伤及大出血[5]。

本资料米非司酮联合利凡诺研究组中完全引产率、总成功率均显著高于对照组，胎盘胎膜残留率降低，差异有统计学意义，P＜0.05；研究组宫颈成熟率明显增高，用药后到规律宫缩出现时间及胎儿胎胎盘儿排出时间较对照组明显缩短，产后2h出血量明显减少，差异有统计学意义，（P＜0.05）。研究组服米非司酮后主要不良反应为恶心、呕吐等胃肠道反应，无需特殊处理自行缓解。研究组出现宫缩后均能忍受，均未出现强直性宫缩。可见二者联合应用有协同作用，可防止未成熟宫颈在强烈持久的宫缩作用下，强行排出胎儿及附属物，导致宫颈裂伤和瘢痕破裂的风险。

综上所述，米非司酮联合利凡诺用于瘢痕子宫中期妊娠引产弥补了单用利凡诺的不足，具有良好的协同作用，为一种安全、有效的方法。

[1] 刘新明.妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社,2002：779-791.

[2] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：373-374.

[3] 赵晓青.米非司酮配伍利凡诺用于中期妊娠引产174例临床观察[J].中国医药导报,2008,5 (18)：64.

[4] Fylstra DL.Ectopic pregnancy with in a cesarean scar： a review [J].Obstet Gynecol surv,2002,57(8)：537.

[5] 赵湘婉,陈友丽.米非司酮利凡诺联合用于疤痕子宫中孕引产的观察[J].中国优生与遗传杂志,2007,15(S1)：50.